Галактоземия у детей — диагностика и клинические рекомендации

Галактоземия является аутосомно-рецессивным врожденным заболеванием, что означает, что болезнь возникает только тогда, когда ребенок наследует две копии дефектного гена от каждого из родителей. Люди, гетерозиготные по мутировавшему гену, являются носителями заболевания, но и у них могут развиться легкие симптомы галактоземии.

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с галактоземией (утв. Союзом педиатров России 14 февраля 2015 г.)

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств. Клинические методические рекомендации составлены на основе методологии SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network; URL: http://www.sign.ac.uk). Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в MEDLINE, EMBASE, ORPHANET, Кохрановскую библиотеку, базу данных OMIM. Были использованы интернет данные, представленные на международных (http://newenglandconsortium.org) и национальных сайтах обществ редких болезней и общественных организаций. Глубина поиска составила с 1994 по 2014 гг.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств. Ранжирование значимости согласно рейтинговой схеме оценки силы рекомендаций: высококачественные мета-анализы, систематические или рандомизированные контролируемые исследования с низким риском систематических ошибок; высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований; высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском сбивающих эффектов или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи. Каждая рекомендация представлена в конце Таблицы 2 в соответствии с качеством доказательств (Таблица 1), которые разделены по уровню доказательности (Таблица 1). Качество и сила доказательств оценивались консенсусом экспертов.

Эти пункты передовой практики (ПП) основаны на клиническом опыте рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономические анализы и фармакоэкономические публикации не рассматривались. Утверждение рекомендаций было основано на внутренней экспертной оценке. Комментарии, полученные от экспертов, были систематизированы и обсуждены председателем и членами Рабочей группы. Проект рекомендаций был рассмотрен независимыми экспертами.

Таблица 1. Классификация уровня доказательств

Доказательства получены в результате мета-анализа большого количества хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложноположительных и ложноотрицательных ошибок.

Для получения доказательств необходимо как минимум одно хорошо спланированное рандомизированное исследование. В рандомизированных исследованиях высок процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с группой пациентов, исследования с исторической контрольной группой и т.д.

Данные нерандомизированных исследований. Косвенные сравнительные, описательные корреляционные и исследования случай-контроль.

Доказательства основаны на клинических примерах и случаях.

Таблица 2 – Ранжирование силы рекомендации

Доказательства I уровня или последовательные множественные доказательства II, III или IV уровня.

В целом данные на уровнях II, III и IV считаются устойчивыми.

Доказательства уровней II, III и IV имеются, но, как правило, нестабильны.

Слабые или бессистемные эмпирические данные.

Для окончательного пересмотра и контроля качества рекомендации были повторно оценены членами рабочей группы, которые пришли к выводу, что все комментарии и замечания были учтены и риск систематических ошибок при разработке рекомендаций был сведён к минимуму.

Галактоземия – это наследственное нарушение углеводного обмена, при котором в организме накапливается избыток галактозы и ее метаболитов (галактозо-1-фосфата и галактитола), что обуславливает клиническую картину заболевания и формирование отсроченных осложнений. Галактоземия наследуется по аутосомно-рецессивному гену.

Следующий код CD10 представляет незатронутую галактоземию (недостаток галактокиназы).

Распространенность галактоземии составляет 1:20 000, и большинство случаев обусловлено мутациями в гене GALT, согласно данным массового обследования новорожденных в России.

Галактоза (от греческого слова gala, galactos – молоко) – это моносахарид, С-4 эпимер глюкозы, с идентичной молекулярной формулой, но иной структурной формулой, чем у глюкозы. Хотя молекулы глюкозы и галактозы очень похожи, для превращения последней в глюкозу требуется несколько эволюционно консервативных ферментативных реакций, которые происходят в цитоплазме клетки и известны как путь Лелуара метаболизма галактозы (Рисунок 1). Галактоза необходима для роста и развития младенцев, поскольку она является компонентом детских молочных смесей и входит в состав молока.

GALT – это фермент галактоза-1-фосфатуридил-трансфераза;

GALC – это фермент галактокиназа ;

G ALE – это фермент УДФ-галактоза-4-эпимераза (эпимераза).

Рисунок 1: Общая схема метаболизма галактозы.

Галактоземия – это наследственное нарушение углеводного обмена с несколькими генетически гетерогенными формами. В основе заболевания лежит дефицит одного из трех ферментов, участвующих в метаболизме галактозы: галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы (GALT), галактокиназы (GALK) и уридиндифосфат (UDP)-галактозо-4-эпимеразы (GALE) (рисунок 1). Известны три гена, мутации которых могут привести к развитию галактоземии (Таблица 1).

Читайте также:
Апоплексия яичника — причины, диагностика, формы и клинические рекомендации

Таблица 1. Генетическая гетерогенность при галактоземии.

УДФ-галактозо-4-эпимераза (ГАЛЭ, эпимераза)

Галактоза играет важнейшую роль в организме, особенно в организме растущего ребенка. Этот моносахарид является не только важным источником энергии для клетки, но и служит необходимым пластическим материалом для образования гликопротеинов, гликолипидов и других сложных соединений, используемых организмом для формирования клеточных мембран, нервной ткани, нервных окончаний, миелинизации нейронов и т.д. Измененный метаболизм галактозы, наблюдаемый при галактоземии, неизбежно приводит к изменению функционирования многих органов и систем организма.

Основным источником галактозы для человека является пища. Лактоза, компонент многих продуктов питания, потребляемых в течение дня, гидролизуется в кишечнике с образованием галактозы; многие продукты питания содержат галактозу в чистом виде. Этот моносахарид также вырабатывается эндогенно в организме человека, причем большая его часть образуется в ходе реакций уридиндифосфата глюкозы (УДФ-глюкозы) и УДФ-галактозы, а также в процессе метаболизма гликопротеинов и гликолипидов.

Патогенетические механизмы галактоземии до конца не изучены. Повышение уровня галактозы в крови вызывается дефицитом любого из трех ферментов GALT, GALC или GALE. При дефиците активности ферментов GALT и GALE, помимо избытка галактозы, в организме пациента накапливается избыточное количество галактозо-1-фосфата, который в настоящее время считается основным патогенетическим фактором, ответственным за большинство клинических проявлений галактоземии и формирование отсроченных осложнений. Дополнительная галактоза может метаболизироваться другими биохимическими путями: она может превращаться в галактитол при наличии (или). Несмотря на то, что галактитол накапливается в клетках, крови и тканях, и выводится с мочой при любой форме галактоземии, хрусталик глаза накапливает избыток галактитола, что приводит к катаракте. У некоторых пациентов развиваются псевдотуморы головного мозга, когда ткани содержат высокий уровень галактитола. Патологические процессы при галактоземии обусловлены не только токсическим действием этих продуктов, но и их ингибирующим влиянием на активность других ферментов, участвующих в углеводном обмене (фосфоглюкомутазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), что приводит к гипогликемическому синдрому.

Есть также доказательства того, что галактоземия предрасполагает новорожденных к сепсису из-за снижения бактериальной активности их лейкоцитов.

В соответствии с этиологическим принципом галактоземия сегодня классифицируется. Существует три типа галактоземии, в зависимости от дефекта одного из трех основных ферментов, участвующих в метаболизме галактозы:

I. Классическая – галактоземия типа I вызвана дефицитом фермента галактозо-1-фосфат уридилтрансферазы (GALT). К этому типу галактоземии также относится вариант Дуарте.

I I. Галактокиназная недостаточность (GALK) (галактоземия II типа).

I II. Дефицит галактозо-4-эпимеразы (GALE или эпимеразы) – это галактоземия III типа.

Классическая галактоземия является наиболее тяжелой формой нарушения обмена галактозы и вызывается дефицитом активности фермента GALT. Бессимптомные новорожденные обычно страдают от этого заболевания в первые несколько дней или недель своей жизни. Их состояние быстро ухудшается, и если их не лечить, они тяжело заболевают. На фоне кормления молоком у новорожденного появляется рвота, диарея, мышечная гипотония, сонливость, вялость. Симптомы поражения печени включают вялое сосание, потерю веса, гипогликемию, желтуху и гепатомегалию; часто наблюдаются кровотечения, обычно обусловленные гипокоагуляцией; у многих пациентов сильно нарушается функция почечных канальцев.

Сепсис является наиболее тяжелым проявлением галактоземии у младенцев. Он вызывается в основном грамположительными бактериями, и в 90% случаев его причиной является кишечная палочка. При отсутствии своевременного лечения около 75% младенцев умирают в младенческом возрасте. Примерно 20-30% детей с классической формой заболевания умирают от сепсиса, также высока смертность детей первых месяцев жизни от хронической печеночной недостаточности. Катаракта часто диагностируется у новорожденных в течение первых нескольких дней после рождения. Иногда катаракту невозможно обнаружить при офтальмоскопии, даже если она присутствует в ядре хрусталика плода.

Лабораторные тесты выявляют повышенную активность сывороточных трансаминаз и повышенную концентрацию билирубина. Неконъюгированная гипербилирубинемия, характерная для ранней стадии заболевания, прогрессирует до конъюгированной гипербилирубинемии. Биохимический анализ крови часто показывает гипогликемию и гипоальбуминемию, может быть повышен уровень аммиака и аминокислот, особенно фенилаланина, тирозина и метионина. Наблюдается снижение синтеза факторов свертывания крови. Нередко наблюдаются гиперхлоремический метаболический ацидоз, гипофосфатемия и генерализованная гипераминоцидурия, что указывает на вторичную дисфункцию почечных канальцев. Ультразвуковое исследование выявляет увеличение печени. Наличие воспалительных изменений в периферическом анализе крови, наряду с повышенным уровнем С-реактивного белка и положительным тестом на прокальцитонин, является критерием сепсиса.

Читайте также:
Атопический дерматит — лечение острого и хронического, причины возникновения и симптомы, диагностика

У выживших детей, не получающих адекватного лечения, развивается хроническая печеночная недостаточность и тяжелые повреждения нервной системы со значительной задержкой психомоторного развития, что приводит к глубокой инвалидности и сокращению продолжительности жизни.

Тяжесть клинических проявлений галактоземии зависит от степени снижения активности HALT. При классической галактоземии активность галактозо-1-фосфататуридилтрансферазы составляет менее 5% от нормальных значений. Существует несколько вариантов частичного дефицита GALT. Наиболее распространенным вариантом является вариант Дуарте, при котором пациенты имеют аллель Дуарте (со специфической мутацией в гене GALT, вызывающей небольшое снижение активности фермента, обычно называемый аллелем D) и классический аллель галактоземии (называемый аллелем G). У пациентов с генотипом D/G активность HALT составляет от 5 до 25% от нормальной; у пациентов с двумя аллелями Duarte (D/D) активность фермента составляет около 25%. В неонатальном периоде у таких детей обычно не наблюдается тяжелых, угрожающих жизни клинических признаков. Однако часто наблюдается длительная желтуха (в течение первых 2 месяцев), увеличение размеров печени и ультразвуковые признаки фиброза печени. В дополнение к этим симптомам может наблюдаться плохой набор веса, задержка физического развития и сильная двигательная заторможенность. У многих детей катаракта развивается в первые месяцы жизни. Те, у кого активность GALT превышает 50% от нормы, часто не проявляют никаких или незначительных клинических признаков галактоземии и не требуют специального лечения.

Галактоземия II типа, возникающая вследствие дефицита фермента галактокиназы (GALK). Галактоземия этого типа встречается гораздо реже, ее частота составляет примерно 1 на 1 000 000, но не более того.

При галактоземии II типа симптомы менее яркие, чем при классической форме заболевания. Единственным проявлением дефицита HALK у многих пациентов может быть образование катаракты. Симптомы этого заболевания, такие как отставание в росте и потеря веса, диспепсия и диспепсические расстройства, выражены слабо, хотя они могут наблюдаться у младенцев, которые едят много молока. Эти симптомы могут быть более наводящими, чем другие: галактозурия, гипергалактоземия и развитие катаракты. Описаны лишь единичные случаи задержки психомоторного развития у детей с галактоземией, связанной с дефицитом галактокиназы.

Галактоземия типа III (дефицит фермента уридиндифосфат-галактоза-4-эпимеразы – GALE). Этот тип галактоземии встречается крайне редко, и частота его возникновения точно не известна. Существуют две клинические формы галактоземии, связанные с дефицитом GALE: легкая (изолированная) и тяжелая (генерализованная). Легкая (или периферическая) форма характеризуется дефицитом фермента только в циркулирующих клетках крови, в то время как при тяжелой форме дефицит фермента обнаруживается во всех тканях. При легкой форме клинические проявления могут отсутствовать, и заболевание выявляется случайно при обнаружении повышенного уровня галактозы в крови (во время неонатального скрининга, биохимического анализа крови и т.д.). Фермент снижен только в клетках периферической крови, а в печени, культуре фибробластов и активированных лимфоцитах он остается на уровне нормальных значений. Однако последующие наблюдения показывают, что у некоторых детей впоследствии развиваются двигательные и речевые нарушения. При тяжелой форме начальные симптомы похожи на симптомы классической галактоземии: желтуха, рвота, мышечная гипотония, задержка роста, гепатомегалия, умеренная гипераминоацидурия и значительная галактозурия. Впоследствии происходит увеличение селезенки. Несмотря на раннее распознавание заболевания и включение диетического лечения, выраженная задержка психомоторного развития и нейросенсорная тугоухость часто выявляются через 2-3 года. Активность ферментов снижается не только в эритроцитах, но и в клетках печени и фибробластах кожи. Некоторые пациенты подвержены риску развития катаракты из-за изменения метаболизма галактозы.

С момента введения скрининга на галактоземию в Российской Федерации это заболевание практически всегда можно выявить в неонатальном периоде. Однако в тех случаях, когда скрининговое обследование по каким-либо причинам было невозможно или получены ложноотрицательные результаты, галактоземию следует исключить у тех детей, у которых имеются не только типичные вышеописанные проявления классической галактоземии, но и такие признаки, как:

Сочетание желтухи и геморрагического диатеза в первые две недели жизни;

– Возникновение катаракты в раннем возрасте, особенно на первом году жизни;

– сепсис у недоношенного новорожденного, вызванный кишечной палочкой;

У маленьких детей обычно наблюдается задержка набора веса, увеличение размеров печени, гипотония, задержка моторного развития, катаракта.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 марта 2006 года № 185 “О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания” массовый неонатальный скрининг на галактоземию проводится в Российской Федерации на 4-й день жизни для доношенных новорожденных и на 7-й день жизни для недоношенных детей. Образец крови берется из пятки новорожденного с помощью фильтрующей формы. В настоящее время галактоземию можно выявить почти у 100% детей с этим заболеванием, поскольку была введена программа неонатального скрининга.

Читайте также:
Кефалогематома при рождении — почему образуется и как распознать, диагностика, последствия и осложнения

Метод флуоресценции используется для определения уровня общей галактозы в высушенных пятнах крови, который представляет собой сумму концентраций галактозы и галактозо-1-фосфата (табл. 2).

Общие сведения

Галактоземия – это наследственная патология обмена веществ, вызванная дефицитом активности ферментов, участвующих в метаболизме галактозы. Неспособность организма утилизировать галактозу вызывает серьезные повреждения желудочно-кишечного тракта, зрительной и нервной систем у детей в раннем возрасте. В педиатрии и генетике галактоземия является редким генетическим заболеванием, встречающимся с частотой один раз на 10 000 – 50 000 новорожденных.

Впервые галактоземия была описана в 1908 году у ребенка, страдавшего сильным истощением, гепато- и спленомегалией и галактозурией; болезнь исчезла сразу после прекращения употребления молочных продуктов. Позже, в 1956 году, ученый Герман Келькер установил, что причиной заболевания является нарушение обмена галактозы.

Галактоземия

Галактоземия

Наследственная непереносимость галактозы была описана К. Ройссом в 1908 году, наследуется аутосомно-рецессивно, частота в популяции составляет 1 : 70 000, частота гетерозиготных носителей – 1 : 268.

Эта патология обусловлена быстрым снижением активности фермента галактозо-1-фосфат уридилтрансферазы (ГФУТП), что приводит к накоплению галактозы и галактозо-1-фосфата в крови и тканях. Развитие гипогликемического синдрома, ацидоза и гипокальциемии играет важную роль в патогенезе заболевания.

Патоморфологические изменения при галактоземии наиболее характерны для печени. Они характеризуются жировой дистрофией, перидолликулярным некрозом и циррозом. Также наблюдается отек и воспаление мозга и набухание олигодендроглии в больших полушариях мозжечка.

Первые клинические симптомы непереносимости галактозы появляются вскоре после рождения, как только ребенок начинает получать молоко. При отсутствии ГФУТП у новорожденного наблюдается неконтролируемая рвота, желтуха, быстро нарастающая гипотрофия, гепатомегалия и асцит. Нейротоксемия проявляется судорогами, нистагмом, грубыми глазодвигательными нарушениями (плавающие глазные яблоки), затрудненным сосанием и глотанием при прогрессирующих диспепсических расстройствах.

Синдром мышечной гипотонии различной степени тяжести связан с арефлексией. Неонатальные рефлексы, включая рефлекс Моро, хватательный рефлекс и защитные рефлексы, снижены или отсутствуют. Отек мозга и легких усиливается, и смерть наступает в течение нескольких месяцев.

В случаях частичного снижения активности ГФУТП заболевание может ремитировать. Патология проявляется в первые месяцы жизни, ее дебют связан с расширением молочного рациона. Характерны слабые показатели роста и веса, субиктеричность кожи, легкое или умеренное увеличение печени, формирующаяся катаракта (чаще двусторонняя). Патология черепных нервов вариабельна: сходящееся косоглазие, нистагм. Ребенок отстает в моторном развитии, но наличие аномальных поз и позы не характерно. Гипотония сменяется мышечной дистонией, сухожильные рефлексы снижены. Лицо гипомимично. Имеет место негативный эмоциональный комплекс. Ориентация и когнитивные реакции задерживаются из-за нарушения зрения. В головном мозге отмечается задержка развития. Эпизоды судорожных пароксизмов делают прогноз психического развития еще более сомнительным.

Существует также “бессимптомная” форма галактоземии, характеризующаяся отторжением ребенка, которое не сопровождается соматическими или неврологическими нарушениями, и обычно диагностируется только в семьях, члены которых страдают галактоземией.

Биохимическое обследование пациентов с галактоземией выявляет галактозурию, протеинурию, гипераминоацидурию (общую); повышенное содержание галактозы в крови при гипогликемии. Для этой патологии характерны ацидоз и нагрузка галактозой. Диагноз подтверждается хроматографическим определением галактозы, накоплением галактозо-1-фосфата в эритроцитах, снижением или отсутствием активности фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы.

Дифференциальный диагноз включает все случаи меллитурии (избыточное выделение углеводов с мочой), в том числе сахарный диабет, с гипогликемией у новорожденных, гепатит, цистиноз, синдромы гипераминоацидоза.

Лечение диетическое. Из рациона исключаются молоко и продукты, содержащие галактозу. Для маленьких детей рекомендуется безгалактозная диета: яично-сахарная масса, маргарин, рисовая мука, животные белки, обогащенные растительными экстрактами, мясо, витамины. В тяжелых случаях показано симптоматическое лечение для уменьшения ацидоза, противосудорожная терапия и переливание крови для замещения. Непереносимость галактозы уменьшается с возрастом из-за увеличения активности пирофосфорилазы УДФ-Гал, которая способствует преобразованию галактозы по латеральному пути. Прогестерон и тестостерон оказывают активирующее действие на UDP-Gal пирофосфорилазу. При ранней коррекции питания физическое и умственное развитие детей проходит нормально.

Читайте также:
Доброкачественная опухоль — признаки, диагностика и методы терапии

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Введение

Галактоземия – это аутосомно-рецессивно наследуемое заболевание, характеризующееся накоплением в организме галактозы и ее метаболитов (галактозо-1-фосфата и галактитола), вызывающее патологические изменения в печени, почках, ЦНС и глазах. По данным массового обследования новорожденных в России, распространенность галактоземии составляет 1: 20 000 [1].

С 2006 года российское правительство проверяет новорожденных на повышенный уровень галактозы.

В зависимости от этиологии дефекта одного из трех основных ферментов, участвующих в метаболизме галактозы, выделяют следующие варианты заболевания

  1. Классическая галактоземия I типа обусловлена дефицитом фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы (GALT), который участвует в преобразовании галактозы в глюкозу.
  2. Дефицит галактокиназы (GALK).
  3. Дефицит уридиндифосфат-галактоза-4-эпимеразы (GALE или эпимеразы).

В патогенезе галактоземии существует два основных механизма. Первый связан со снижением синтеза высокоэнергетических соединений (АТФ, ГДФ, ЦТП) и ингибированием ферментов глюконеогенеза и образования глюкозы из гликогена, что приводит к тяжелым метаболическим нарушениям в клетках различных органов. Вторая – синтез токсичных соединений, таких как галактитол (обладает способностью проникать в хрусталик глаза, вызывая повышение осмотического давления, электролитные нарушения, денатурацию белков с образованием катаракты, а также способствует развитию диабета), галактонат, галактонолактон. Метаболиты, синтезируемые GALT, оказывают прямое гепато-, нейро-, нефротоксическое действие и вызывают гемолиз эритроцитов. Клинические признаки заболевания появляются через несколько часов или дней после кормления младенца молоком или смесью, содержащими галактозу. Срыгивание, диарея, плохой набор веса и другие симптомы являются характерными и указывают на гипогликемию, которая впоследствии сохраняется. Наблюдается желтуха, увеличение печени, темная моча и иногда аколия в стуле. Помимо поражения печени, наблюдаются изменения в глазах (образование катаракты), ЦНС (признаки внутричерепной гипертензии) и почках (преимущественно тубулярная недостаточность с развитием гиперхлоремического ацидоза, альбуминурии, аминоацидурии, галактозурии) [1][2][3]. Низкий вес при рождении является предрасполагающим фактором для ряда заболеваний, таких как перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС и наследственные заболевания [4][5].

В биохимическом анализе крови могут происходить следующие изменения: гипогликемия, повышение биохимических маркеров холестаза (повышение прямой фракции билирубина, щелочного фосфата, ГГТ, холестерина, беталипопротеинов и жирных кислот), повышение активности трансаминаз (АЛТ, ACT). Синтез печеночного белка может быть нарушен при снижении уровня факторов свертывания крови (протромбиновый индекс, фибриноген), уровня альбумина, сывороточной холинэстеразы, гемолитической анемии. Может развиться метаболический ацидоз. Существует четкая зависимость между прогнозом заболевания и временем постановки диагноза.

Активность фермента G ALT следует определять при обнаружении общего уровня галактозы 7,2 мг/дл или выше во время неонатального скрининга на галактоземию. Снижение активности фермента GALT менее чем на 1,3 Ед/гб считается диагностически значимым.

Может возникнуть необходимость в консультации узких специалистов (офтальмолога, детского невропатолога).

Лечение галактоземии заключается в пожизненном исключении продуктов, содержащих лактозу и галактозу [6].

Цель исследования – раннее выявление и диагностика галактоземии у новорожденных детей.

Ниже приводится наблюдение галактоземии у новорожденного ребенка.

Ребенок, Руслан М., поступил в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей РНИИАП (заведующая отделением – к.м.н. К.И. Лазарева) в возрасте 18 дней. Лазарева) в возрасте 18 дней для обследования и лечения в связи с жалобами родителей на снижение двигательной активности ребенка, выраженную желтуху, отсутствие прибавки в весе, наличие рвоты и срыгиваний и подозрением на га-лактоземию по результатам скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена веществ.

Ребенок матери (26 лет), страдающий врожденной дисфункцией надпочечников (неклассическая форма), остеохондрозом поясничного отдела позвоночника (хроническое рецидивирующее течение), болевым синдромом правой поясничной области, нейроциркуляторной дистонией смешанного типа, посттромботическим синдромом левой верхней конечности, отечно-болевой формой. Были выявлены полиморфизмы генов гемостаза и фолатного цикла у матери.

Эта беременность была для меня первой, с токсикозом в 4 недели, атипичной пневмонией в 5 недель, угрозой выкидыша, угрозой преждевременных родов в 30 недель, хронической плацентарной недостаточностью. Первые роды были через кесарево сечение в 39 недель. Вес ребенка при рождении составил 3300 грамм, длина – 52 см, оценка по шкале Апгар – 8-8 баллов. В удовлетворительном состоянии ребенок родился. С 3-го дня жизни появилась субитаксия кожи.

Ребенок был выписан из больницы на 6-й день в удовлетворительном состоянии.

В течение следующих 12 дней жизни ребенок терял вес, его кожа стала заметно желтоватой, он срыгивал и его рвало сразу после еды и между приемами пищи, его кожа стала дряблой, сухой и вялой.

Читайте также:
Диагностика ревматоидного артрита — иммунологические маркеры

На 16-й день жизни в педиатрической поликлинике ему сообщили, что ему необходимо обратиться к генетику, так как во время скрининга на наследственные заболевания обмена веществ у него был положительный результат на галактоземию.

Во время неонатального скрининга на галактоземию сухие пятна крови показали повышенный уровень галактозы до 75,3 г/дл на 4-й день и 84,5 г/дл на 14-й день, что выше нормальных значений, составляющих до 7,2 г/дл.

Ребенок был проконсультирован заведующим медико-генетической лабораторией института и направлен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей для госпитализации.

Помимо чрезвычайно большого дефицита массы тела, синдрома желтухи и синдрома угнетения ЦНС, ребенок поступил с тяжелым общим состоянием. Кожные покровы и склеральные бляшки были иктеричными с зеленоватым оттенком, была видна “мраморность” кожи. Тургор тканей был снижен, подкожно-жировая клетчатка истончена. При поступлении пациентка весила 2750 грамм и имела 28% избыточного веса. На уровне костей черепа голова была круглой, родничок 2,0х2,0 см. В легких хрипов не было, дыхание замедленное. Тоны сердца были приглушены, склонность к брадиаритмии. Живот был мягкий, безболезненный, увеличенный в объеме. Ребенок находится на грудном вскармливании, сосет вяло, быстро утомляется, обильно срыгивает. Печень выросла на 3,5 см ниже реберной дуги, селезенка – на 0,5 см ниже края реберной дуги. На груди и животе имелась выраженная венозная сеть. Пупочная рана находилась под геморрагическим струпом. Мочеполовая система была по мужскому типу, сформирована правильно, яички в мошонке.

У ребенка также наблюдались неврологические симптомы: реакция на осмотр слабым плачем, снижение двигательной активности, мышечный тонус в конечностях дистонический по гипотоническому типу, сухожильные рефлексы снижены, D=S. Кроме того, снижены рефлексы спинального автоматизма, вызваны рефлексы орального автоматизма. Тремор рук и ног.

Ребенок находился в отделении 26 дней, с 07.04.17 по 03.05.17. За время госпитализации была проведена вся необходимая лабораторная и инструментальная диагностика, которая позволила поставить основной и сопутствующие диагнозы, определить тактику ведения и лечения ребенка. На момент поступления у ребенка была тромбоцитопения до 100 х 10 9 /л в общем анализе крови и протеинурия и глюкозурия из общего анализа мочи. Результаты биохимического анализа крови показали гипогликемию (2,8 ммоль/л), гипоальбуминемию (29 г/л) и гипербилирубинемию (200 ммоль/л) за счет прямой фракции (170 ммоль/л), а также повышенные трансаминазы (ACT 180 Ед/л и АЛТ 120 Ед/л). Исследование коагулограмм крови выявило снижение синтеза факторов свертывания, что потребовало введения свежезамороженной плазмы одной группы и одного резуса для коррекции плазменно-коагуляционного звена гемостаза. Кислотно-основное состояние крови показало метаболический ацидоз.

Ребенок был обследован с помощью следующих инструментов:

  1. Нейросонограмма. Боковые желудочки – 1,5×1,6 мм, щелевидные, III желудочек – 2,7 мм, диффузные гипоксически-ишемические изменения паренхимы мозга. На стадии правого субэпендимального лизиса гематома составляла 2,4×4,9 мм, слева – 3,0×6,6 мм.
  2. УЗИ брюшной полости выявило складку в средней трети желчного пузыря и аплазию левой почки. ЭхоКС – функциональные фетальные протоки (ООО), сократимость левого желудочка была сохранена.
  3. Транскраниальная допплерография – снижение кровотока в крупных внутричерепных артериях диастолического типа, повышенный тонус артериол, ускоренный кровоток в венах Розенталя, косвенные признаки внутричерепной гипертензии постгипоксически-геморрагического и дисметаболического генеза.
  4. На ЭЭГ были зарегистрированы легкие диффузные изменения, эпикомплексы или пароксизмальная активность не регистрировались.

Также были проведены консультации со специалистами узких областей:

  1. Офтальмолог: ангиопатия сетчатки первой степени в обоих глазах.
  2. Детский невролог: перивентрикулярное кровоизлияние первой степени справа и слева. Ишемия головного мозга средней степени, синдром вегетативно-висцеральной дисфункции, синдром угнетения ЦНС.

Матери ребенка было предоставлено несколько психологических сеансов.

На основании полученных результатов была заподозрена галактосемия.

Анализ крови на галактозо-1-фосфат уридилтрансферазу проводился в лаборатории селективного скрининга Федерального государственного бюджетного научного учреждения “Медико-генетический научный центр”. Результат энзимодиагностики выявил резкое снижение активности галактозо-1-фосфат уридилтрансферазы в крови пациента – 0,001 Ед/гНб, что составило менее 1% от нормы (4,4-15 Ед/гНб). Активность галактозо-1-фосфат уридилтрансферазы у матери составляла 3,46 Ед/г Hb (39% от нормы), у отца – 3,54 Ед/г Hb (40% от нормы).

Читайте также:
Желудочковая пароксизмальная тахикардия — причины, признаки и диагностика

На основании клинических и биохимических результатов у ребенка была выявлена классическая галактоземия I типа, вызванная слабостью фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы (GALT). Сопутствующие диагнозы: нетравматическое внутричерепное кровоизлияние у плода и новорожденного: перивентрикулярное кровоизлияние I степени справа и слева, церебральная ишемия средней степени, синдром гето-висцеральной дисфункции, синдром угнетения ЦНС; неонатальная желтуха средней степени вследствие синдрома холестаза; функционирующие фетальные протоки (открытое овальное окно); перегиб средней трети желчного пузыря; аплазия левой почки; алиментарная гипотрофия тяжелой степени; нормохромная нормоцитарная анемия легкой степени.

Грудное молоко было исключено из рациона ребенка, и ему была назначена смесь на основе сои, Frisosoy.

Одновременно назначалось следующее лечение: 10% глюкоза с ингредиентами, 10% аминовен детский, реамберин, 0,9% хлорид натрия, иммуновенин, свежезамороженная плазма крови одного резуса, гепатопротекторы (Урсофальк), ноотропное лечение (Кортексин), антианемическое лечение (Мальтофер, фолиевая кислота), биопрепараты (Primadophilus pediatricus).

Во время пребывания в больнице (26 дней) прекратились рвота и срыгивания, улучшился аппетит, увеличилась масса тела (1000 г), нормализовались размеры печени и селезенки, восстановился мышечный тонус и рефлексы.

После консультации с местным педиатром ребенок был выписан при удовлетворительных условиях проживания. Была рекомендована повторная госпитализация через 1 месяц. Повторные госпитализации ребенка выявили положительную динамику в результате терапии, выразившуюся в стойком улучшении психомоторного развития. Диетотерапия была продолжена в сочетании с нейропротекторами.

Особенностью данного случая является раннее выявление такого редкого заболевания, как галактоземия, что привело к стойкой положительной динамике состояния ребенка на фоне своевременного комплексного лечения, включающего этиотропную и патогенетическую терапии.

Таким образом, несмотря на то, что галактоземия является редким генетическим заболеванием, клинические симптомы которого неспецифичны, педиатры должны быть внимательны к этой патологии и уметь определять галактозо-1-фосфат уридилтрансферазу в крови при своевременном направлении ребенка на консультацию к генетику.

Все о ГАЛАКТОЗЕМИИ

В Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России составлены национальные рекомендации по диагностике и лечению галактоземии (д.м.н., проф. М. И. Яблонская), НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России (д.м.н., проф. Т. Е. Боровик, М. Д. Бушуева), Научного центра здоровья детей РАМН (д.м.н., проф. А. В. Бушуев). И. Яблонская, проф. П. В. Новиков), Научного центра здоровья детей РАМН (проф. Т. Е. Боровик, М. Д. Бушуева), Медико-генетического научного центра РАМН (д-р Е. Захарова) и Российской академии медицинских наук (д-р М. Д. Захарова).

Российский центр неонатального скрининга в Москве (Е. В. Денисенкова, м. н. с.)

Методы, используемые для сбора/отбора доказательств

Доказательная база рекомендаций основана на результатах поиска в электронных базах данных PubMed и Medline. Данные рекомендации основаны на Международных клинических рекомендациях по диагностике и лечению галактоземии, разработанных группой экспертов по галактоземии, и обзоре публикаций по клиническим исследованиям. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: оценка важности согласно схеме градации для оценки силы рекомендаций: мета-анализ.

Анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований с низким риском систематических ошибок. Уровень доказательности – 1++ -1+. На основании Оксфордской шкалы – тип А, мы оценили силу рекомендаций. Для оценки качества, силы доказательств и формулировки рекомендаций использовался консенсус экспертов.

Передовая практика – GPP

Были основаны на клиническом опыте рабочей группы по разработке руководства.

Экономические анализы и фармакоэкономические публикации не анализировались. Утверждение рекомендаций было основано на внутренней экспертной оценке. Комментарии, полученные от экспертов, были систематизированы и обсуждены председателем и членами рабочей группы. Проект рекомендаций был рассмотрен независимыми экспертами.

Для окончательного пересмотра и контроля качества рекомендации были повторно оценены членами рабочей группы, которые пришли к выводу, что все комментарии и замечания были учтены, а риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Попутно представлены основные рекомендации, уровни доказательств и индикаторы передовой практики.

Высокотехнологичная помощь пациентам с галактоземией требует наличия подготовленного врача по диагностике и лечению пациентов с галактоземией, знания отдаленных осложнений течения заболевания, методов их коррекции, подготовленного среднего медицинского персонала, умения проводить контрольные анализы, технологии адъювантной терапии.

Галактоземия – это аутосомно-рецессивное наследственное нарушение углеводного обмена, при котором в организме накапливается избыток галактозы и ее метаболиты.

Именно эти два соединения (галактоза-1-фосфат и галактитол) определяют клиническую картину заболевания и развитие поздних осложнений.

Читайте также:
Диагностика и лечение флюороза зубов

Включая недостаточность галактокиназы, E74.2 – галактоземия (нарушение метаболизма галактозы).

Заболеваемость галактоземией по данным массовых обследований новорожденных в России составляет 1: 16 242, и подавляющее большинство случаев обусловлено мутациями в гене GALT.

Галактоза (от греческого слова gala, galaktos – молоко) – это моносахарид, С-4 эпимер глюкозы, с той же молекулярной формулой, что и глюкоза, но другой структурной формулой. Хотя молекулы глюкозы и галактозы очень похожи, превращение галактозы в глюкозу требует нескольких изменений

Консервативные ферментативные реакции, происходящие в цитоплазме клетки и известные как путь Лелуара метаболизма галактозы (Рисунок 1). Галактоза необходима для роста и развития организма младенца, поскольку она является компонентом питания младенца и входит в состав молока.

Рисунок 1: Общая схема метаболизма галактозы.

Генерируется модификацией

В пище

ГАЛТ – фермент галактозо-1-фосфатуридилтраснфераза; ГАЛК – фермент галактокиназа; ГАЛЭ – фермент УДФ-галактозо-4-эпимераза (Эпимераза).

Галактоземия – это наследственное заболевание углеводного обмена с несколькими генетически гетерогенными формами. В основе заболевания лежит дефицит одного из трех ферментов, участвующих в метаболизме галактозы:

галактозо-1-фосфатуридилтраснферазы (ГАЛТ), галактокиназы (ГАЛК) и уридин-

Дифосфат (UDP)-галактоза-4-эпимираза (GALE) (рис. 1). Известны три гена, мутации в которых могут привести к развитию галактоземии (Таблица 1).

Таблица 1. Генетическая гетерогенность галактоземий.

Галактоземия наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Современная классификация галактоземии основана на этиологическом принципе. Существует три типа галактоземии, в зависимости от наличия дефекта в одном из трех основных ферментов, участвующих в метаболизме галактозы:

I. Галактоземия типа I вызвана дефицитом фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы (GALT). Галактоземия Дуарте также относится к этой категории.

I I. Галактокиназная недостаточность (GALK) (галактоземия II типа).

III. Дефицит уридиндифосфат-галактозо-4-эпимеразы (ГАЛЭ или эпимеразы) –

Галактоземия типа III.

Галактоза играет чрезвычайно важную роль в организме, особенно у растущего ребенка. Этот моносахарид является не только важным источником энергии для клетки,

Но и служит необходимым пластическим материалом для образования гликопротеинов,

Гликолипиды и другие сложные соединения, которые организм использует для формирования клеточных мембран, нервной ткани, нервных окончаний, процессов миелинизации нейронов и т.д. Нарушения в метаболизме галактозы, наблюдаемые при галактоземии, неизбежно приводят к дисфункции многих органов и систем в организме.

Пища является основным источником галактозы в организме человека. В продуктах питания, потребляемых в течение дня, содержится значительное количество лактозы, из которой галактоза образуется в кишечнике путем гидролиза; некоторые продукты содержат галактозу в чистом виде. У человека этот моносахарид также может образовываться эндогенно, причем большая часть образуется в ходе ферментативных реакций между уридиндифосфатом глюкозы (УДФ-глюкозой) и УДФ-.

Галактозы, а также в процессе метаболизма гликопротеина и гликолипида.

До конца неясно, как развивается галактоземия.

Из-за дефицита одного из трех ферментов – GALT, GALC или GALE в

Концентрация галактозы в крови увеличивается. При дефиците ферментов GALT и GALE, помимо избытка галактозы, в организме пациента накапливается избыточное количество галактозо-1-фосфата, который в настоящее время считается основным патогенетическим фактором, ответственным за большинство клинических проявлений галактоземии и развитие отсроченных осложнений. Избыток галактозы в организме может быть метаболизирован другими биохимическими путями: в присутствии NADPH (или NAD-H) она может быть преобразована в галактитол. Накопление галактитола в крови и тканях и повышенная экскреция с мочой наблюдаются при всех формах галактоземии; при

В хрусталике глаза, избыток галактитола способствует образованию катаракты. Есть данные, что высокий уровень галактитола в тканях мозга способствует набуханию нервных клеток и образованию псевдотуморов в мозге у некоторых пациентов.

Патологический процесс при галактоземии обусловлен не только их токсическим действием, но и ингибированием ими других ферментов, участвующих в углеводном обмене (фосфоглюкомутаза,

Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), что приводит к развитию гипогликемического синдрома.

Также было высказано предположение, что восприимчивость к сепсису у младенцев с галактоземией обусловлена ингибированием активности бактериальных лейкоцитов.

Классическая галактоземия является наиболее тяжелой формой нарушения обмена галактозы и вызвана дефицитом активности фермента GALT. Заболевание обычно возникает в первые дни или недели жизни, быстро прогрессирует и представляет угрозу для жизни, если его не лечить. После кормления грудью у младенца наблюдаются рвота, диарея, мышечная гипотония, вялость и недомогание.

Набор веса прекращается, сосание замедляется, появляются и усиливаются признаки поражения печени, что часто сопровождается гипогликемией,

Читайте также:
Коксартроз тазобедренного сустава — причины, симптомы, диагностика, лечение без операции и диета

Желтуха и гепатомегалия; нередки кровотечения вследствие гипокоагуляции; нарушение функции почечных канальцев наблюдается у многих пациентов.

Основным проявлением галактоземии у младенцев является сепсис,

Которая имеет фатальное течение и чаще всего вызывается грамположительными микроорганизмами, в 90% случаев – кишечной палочкой. При отсутствии лечения смертность среди младенцев составляет около 75%.

Примерно 20-30% детей с классической формой заболевания умирают от сепсиса, а многие дети, умершие в первые несколько месяцев жизни, страдают от хронической печеночной недостаточности. В первые несколько дней после рождения у ребенка может быть диагностирована катаракта. Иногда катаракта обнаруживается не при офтальмоскопии, а при осмотре в щелевой лампе, поскольку она представляет собой точечные помутнения в ядре хрусталика плода.

Активность сывороточных трансаминаз и концентрация билирубина в сыворотке крови повышены. Неконъюгированная гипербилирубинемия, характерная для ранней стадии заболевания, в дальнейшем переходит в конъюгированную гипербилирубинемию. Гипогликемия и гипоальбуминемия часто выявляются при анализе крови; также может быть повышен уровень аммиака и аминокислот.

Особенно фенилаланин, тирозин и метионин. Наблюдается снижение синтеза факторов

Свертываемость крови. На вторичную дисфункцию почечных канальцев часто указывают метаболический ацидоз, гипофосфатемия и генерализованная гипераминацидурия. Ультразвуковое исследование выявляет увеличение размеров печени. Положительный тест на прокальцитонин наряду с воспалительными изменениями в анализах периферической крови является критерием сепсиса.

У выживших детей, не получающих адекватного лечения, развивается хроническая печеночная недостаточность и тяжелые повреждения нервной системы со значительной задержкой психомоторного развития, что приводит к глубокой инвалидности и снижению продолжительности жизни.

Галактоземия проявляется по-разному в зависимости от степени потери активности фермента GALT. При классической галактоземии активность галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы не превышает 5% от нормальных значений. Дефицит GALT может принимать различные формы. Наиболее распространенным является вариант Дуарте, при котором пациенты имеют один аллель Дуарте (несущий определенную мутацию в гене GALT, которая приводит к незначительному снижению активности фермента; этот аллель обычно обозначается символом D) и аллель классической галактоземии (обозначается символом G). У человека с генотипом D/D активность GALT составляет 5 – 25% от нормальной; у человека с двумя аллелями Duarte (D/D) активность GALT составляет 50% и более от нормальной.

Активность фермента составляет приблизительно 25%. У новорожденного обычно не бывает тяжелых клинических проявлений, угрожающих жизни. Однако часто наблюдается длительная желтуха (в течение первых 2 месяцев), увеличение размеров печени и ультразвуковые признаки фиброза печени. Симптомы включают отсутствие прибавки в весе, а также другие симптомы.

Задержка физического развития, серьезная задержка моторного развития. У многих детей катаракта проявляется уже в первые месяцы жизни. Люди с активностью GALT выше 50% от нормы часто не проявляют никаких или только слабые клинические признаки галактоземии и не нуждаются в специальном лечении.

Галактоземия типа II, связанная с дефицитом фермента галактокиназы

Этот тип галактоземии встречается гораздо реже, и его частота неизвестна,

Но, вероятно, меньше, чем 1:100 000.

Клиническая симптоматика при галактоземии II типа менее яркая, чем при классическом варианте заболевания. Единственным проявлением дефицита HALK в

Многих пациентов возможно образование катаракты. Как таковые симптомы этого заболевания, такие как отставание в росте, потеря веса, диспепсия и т.д., обычно слабо выражены, хотя их замечают, когда дети потребляют большое количество молока. Более информативным является поиск галактозурии, гипергалактоземии и постепенно развивающейся катаракты. Известны единичные случаи задержки психомоторного развития у детей с галактоземией, вызванной дефицитом галактокиназы.

Галактоземия типа III (дефицит фермента уридин-дифосфат-галактоза-4-эпимеразы – GALE). Этот тип галактоземии встречается крайне редко, и точная частота его возникновения неизвестна.

Галактоземия связана с дефицитом GALE в двух различных клинических формах: злокачественной (изолированной) и тяжелой (генерализованной).

Доброкачественная форма (или периферическая форма) характеризуется дефицитом фермента только в циркулирующих клетках крови, в то время как при тяжелой форме дефицит фермента выявляется во всех тканях.

В легкой форме клинические проявления могут отсутствовать

Заболевание выявляется случайно при обнаружении повышенного уровня галактозы в крови (при скрининге новорожденных, биохимическом анализе крови и т.д.).

При этом уровень активности фермента высок только в клетках периферической крови,

В то время как в печени культура фибробластов и активированные лимфоциты остаются на уровне нормальных значений. Однако последующие наблюдения показывают, что у некоторых детей впоследствии нарушаются двигательные функции и развитие речи.

Читайте также:
Виды катаракты — причины возникновения и методы диагностики

При тяжелой форме начальные симптомы напоминают симптомы классической галактоземии и включают желтуху, рвоту, мышечную гипотонию, задержку развития, гепатомегалию, умеренную гипераминокурию и значительную галактозурию. За этим следует расширение селезенки. Несмотря на раннюю диагностику заболевания и привлечение диетического лечения, значительная психомоторная задержка и нейросенсорная глухота часто обнаруживаются через 2-3 года. Исследование активности ферментов показывает снижение активности не только в эритроцитах, но и в фибробластах печени и кожи. У некоторых пациентов существует риск развития катаракты из-за снижения метаболизма галактозы.

Введение в Российской Федерации неонатального скрининга на галактоземию позволяет выявлять это заболевание в неонатальном периоде практически у 100% новорожденных

Пациентов. Однако в тех случаях, когда скрининговый тест проводится по каким-либо причинам, то

По причинам невозможности или ложноотрицательных результатов, галактоземию следует исключить у детей, у которых присутствуют не только типичные симптомы классической галактоземии, описанные выше, но и такие признаки как

– сочетание желтухи и геморрагического диатеза в течение первых 2 недель жизни;

– появление катаракты в раннем возрасте, особенно в первый год жизни;

– сепсис у недоношенного новорожденного, вызванный E. coli;

– сочетание замедленного набора веса, увеличения размера печени

Мышечная гипотония, задержка моторного развития и катаракта у маленьких детей.

D IAGNOSTICS В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 185 от 22.03.2006 года

” О массовом скрининге новорожденных на наследственные заболевания”, в Российской Федерации массовый неонатальный скрининг на галактоземию проводится на 4

Образец крови берется из пятки новорожденного на 1-й день, а у недоношенных детей – на 7-й день. Образец крови берется из пятки новорожденного на фильтрованном бланке.

Реализация программы скрининга новорожденных позволяет выявить галактоземию почти у 100% детей, страдающих этим заболеванием.

В высушенных пятнах крови галактоза определяется флуоресцентным методом путем подсчета суммы концентраций галактозы и галактозо-1-фосфата (табл.2).

Обязательный скрининг

На четвертый или пятый день после рождения здорового недоношенного ребенка или на седьмой день жизни доношенного ребенка проводится тест на сухое пятно.

Как аминокислотная аминоацидопатия, фенилкетонурия (также известная как ФАГ-зависимая ФКУ) вызывается мутацией гена фенилаланингидроксилазы. В норме фенилаланин (ФА) превращается в тирозин в результате реакции гидроксилирования, но в случае мутации указанного гена активность фермента превращения снижается, и возникает дефицит тирозина одновременно с избытком ФА, который образует токсичные метаболиты (фенилацетат, фенилпируват, фенилактат). Снижение образования тирозина приводит к нарушению синтеза гормонов щитовидной железы, нейромедиаторов и пигментов меланоцитов, а избыток ФА – к дисбалансу аминокислот в тканях мозга из-за торможения их всасывания в желудочно-кишечном тракте или нарушения реабсорбции из почечных канальцев, нарушению образования или стабилизации полирибосом, снижению синтеза миелина, норадреналина и серотонина. Подобно тому, как дефицит тирозиназы приводит к снижению образования меланина и гипопигментации, конкурентное ингибирование также вызывает дефицит тирозиназы.

Основной проблемой пациентов с КФУ является дисфункция ЦНС: от сонливости, вялости и отсутствия аппетита в период манифестации 2-6 месяцев до тяжелого психомоторного развития в последующем; нередки атаксия, гиперкинезия, тремор рук и центральные парезы. Единственный способ предотвратить развитие вышеперечисленных нарушений – назначение гипофенилаланиновой диеты с рождения и поддержание низкого уровня фенилаланина на протяжении всей жизни.

Рисунок 1 | Интерпретация результатов исследования фенилкетонурии

Она вызывается недостаточным количеством ферментов и транспортных белков, участвующих в биосинтезе кортизола. Одной из наиболее распространенных причин гиперплазии коры надпочечников является дефицит 21-гидроксилазы, который приводит к дефициту кортизола и альдостерона. В условиях дефицита фермента происходит значительное накопление предшественников гормонов, что приводит к увеличению синтеза тестостерона независимо от 21-гидроксилазы. В свою очередь, у пациента возникает надпочечниковая недостаточность и гиперандрогенизм. Гормональным маркером дефицита 21-гидроксилазы является уровень 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП), определяемый в рамках неонатального скрининга. Если уровень 17-ОНП у недоношенных детей составляет >20 нг/мл, это считается положительным результатом. Образец крови, взятый через 7-8 дней после рождения, считается положительным, если уровень 17-ОНП составляет ≥65 нг/мл на 23-32 неделе гестации и ≥40 нг/мл на 33-36 неделе гестации.

Как правило, существует всего несколько причин врожденного гипотиреоза: дефекты в самой щитовидной железе (первичный гипотиреоз). Первичный врожденный гипотиреоз можно разделить на две общие категории: неспособность щитовидной железы нормально развиваться (дисгенез) и неспособность структурно нормальной щитовидной железы производить адекватное количество гормонов (дисгормоногенез). Дисгенез щитовидной железы со всеми его проявлениями, такими как агенезия, гипоплазия и эктопия, является наиболее частой причиной врожденного гипотиреоза. Хотя она остается наиболее частой причиной врожденного гипотиреоза, частота дисгормоногенеза увеличилась за последние несколько десятилетий. Дисгормоногенная эктопическая щитовидная железа у тридцати-сорока процентов новорожденных, обследованных по текущему протоколу, ассоциируется с 10%-15% младенцев с врожденным гипотиреозом. В отличие от дисгенезии щитовидной железы, которая имеет моногенную причину, присутствующую лишь у небольшой части пациентов, дисгормоногенез обычно является результатом генетического дефекта на определенном этапе синтеза тиреоидных гормонов.

Читайте также:
Демпинг-синдром – симптомы и диагностика

Учитывая разнообразные функции гормонов щитовидной железы в организме человека, врожденный гипотиреоз характеризуется многообразием клинических проявлений, затрагивающих все органы и системы. Без своевременного лечения происходит задержка психомоторного и речевого развития, затем задержка физического развития и задержка полового развития. Основной целью скрининга является как можно более раннее выявление детей с подозрением на врожденный гипотиреоз.

Рис. 2 | Интерпретация результатов теста на врожденный гипотиреоз

Галактоземия – это аутосомно-рецессивное наследственное нарушение углеводного обмена, при котором в организме накапливается избыток галактозы и ее метаболитов. В норме галактоза образуется в результате гидролиза лактозы в кишечнике или ферментативных реакций, метаболизма гликопротеинов и гликолипидов. Галактоза является материалом для формирования клеточных мембран, нервной ткани, нервных окончаний и т.д. Она превращается в глюкозу в процессе метаболизма гликопротеинов. Он превращается в глюкозу в результате ферментативных реакций, и именно дефицит галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы лежит в основе патогенеза этого заболевания. Метаболиты галактозы оказывают неблагоприятное воздействие. Например, галактитол проникает в хрусталик, вызывая повышение осмотического давления, электролитные нарушения и денатурацию белков, что приводит к образованию катаракты. Другие метаболиты оказывают гепатотоксическое, неврологическое и нефротоксическое действие, а также вызывают гемолиз эритроцитов. Ингибирующее действие метаболитов галактозы на углеводный обмен вызывает гипогликемию.

Рис. 3 | Интерпретация результатов исследования галактоземии

Муковисцидоз – это аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с мутацией в гене трансмембранного регулятора муковисцидоза (MVTR). MBTR – это хлоридный канал, и мутации в гене нарушают не только транспорт, но и секрецию хлоридных ионов. Когда препятствуется его прохождение через клеточную мембрану, увеличивается реабсорбция натрия железистыми клетками и изменяется электрический потенциал просвета, что приводит к изменению электролитного состава и обезвоживанию секреторных желез. В результате секреция становится чрезмерно густой и вязкой. Поражаются все экзокринные железы в организме: печень, поджелудочная железа, мочеполовая система, но муковисцидоз наиболее выражен в дыхательной системе, вызывая бронхоконстрикцию, дыхательную и сердечную недостаточность и легочную гипертензию.

Рис. 4 | Интерпретация результатов исследования при муковисцидозе

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Внимание: Данная статья содержит исключительно информационный контент. Данная статья не пропагандирует самолечение. Поставить диагноз и дать рекомендации по лечению с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента может только квалифицированный врач.

Наиболее важную роль в лечении галактоземии играет соблюдение диеты. Особенностью диеты при галактоземии является пожизненное исключение продуктов, содержащих лактозу и галактозу: все молоко (грудное, коровье, козье, молочные смеси, низколактозные смеси и т.д.), все молочные продукты, хлеб, торты, колбасы, сладости, маргарин и т.д. В случае галактоземии запрещено употребление растительных и животных продуктов, содержащих потенциальные источники галактозы – галактозиды (бобовые, соевые бобы) и нуклеопротеиды (почки, печень, яйца и т.д.).

Прогноз и профилактика

Профилактические меры

Исход зависит от типа патологии и своевременности лечения. Запущенные случаи приводят к летальному исходу. В легких и умеренных случаях своевременное лечение может быть эффективным. Детям с галактоземией присваивается группа инвалидности на всю жизнь, они состоят на учете у педиатра, невропатолога, генетика, диетолога, офтальмолога.

Перинатальная диагностика показана для раннего выявления. Амниоцентез возможен в 15-18 недель беременности, а биопсия ворсин хориона – в 10-12 недель. Постнатальная диагностика (скрининг новорожденных) направлена на предотвращение поздних последствий заболевания.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: