Эрадикация – что это такое, цели и задачи терапии, использование медикаментов и народных рецептов, диета

Искоренение – это уничтожение (искоренение). Это мера по устранению Helicobacter pylori в желудочно-кишечном тракте. Этот метод лечения показан пациентам с тяжелыми язвами желудка или двенадцатиперстной кишки. Она заключается в медикаментозном лечении по определенной схеме.

Эрадикация – что это такое, в каких случаях и кому назначается, описание, схема лечения, правила питания

Язвенная болезнь доставляет пациентам много хлопот. Чтобы справиться с патологией, используется комплекс мер. С помощью эрадикации можно устранить инфекцию и восстановить организм. Здесь важно знать, какие препараты используются, а также какие процедуры проводятся.

Эрадикационная терапия направлена на уничтожение вирусов или бактерий в организме. Медицина все чаще сталкивается с проблемой разрушения органов желудочно-кишечного тракта бактериями Helicobacter Pylori. В результате был разработан метод противодействия этому микроорганизму. Эрадикация может быть показана в такой ситуации, если:

  • Гастроэзофагеальный рефлюкс (попадание содержимого желудка в пищевод)
  • Предраковые заболевания
  • Последствия операции по удалению злокачественных опухолей
  • Язвенная болезнь
  • Лимфома желудка (опухоль в лимфоидной ткани)

Эрадикация Helicobacter Pylori показана пациентам, которым планируется длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Показаниями к применению метода часто являются:

  • Хронический атрофический гастрит
  • Гастропатия (воспаление выстилки желудка и сосудов, вызванное лекарствами)
  • Аутоиммунная тромбоцитопения (отторжение иммунной системой собственных тромбоцитов)
  • Железодефицитная анемия
  • Профилактика для родственников с историей рака желудка

Лапина Т.Л. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori.

2005 год знаменует собой две вехи в истории Helicobacter pylori. Первое событие имело огромный общественный резонанс: Нобелевская премия по физиологии или медицине 2005 года была присуждена двум австралийским исследователям, Барри Дж. Маршаллу и Дж. Робину Уоррену, за открытие “бактерии Helicobacter pylori и ее роли в развитии гастрита и язвенной болезни”. В 1982 году из образцов антрального отдела желудка человека был культивирован неизвестный на тот момент микроб. Изучение H. pylori продолжалось в течение многих лет, и были накоплены значительные знания о значении этого организма в патогенезе заболеваний человека и возможностях терапии этих заболеваний. Специалисты и врачи с нетерпением ждали второго мероприятия. Речь идет об очередном пересмотре авторитетных европейских рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori. По названию места проведения первых консенсусных конференций в этой области – города Маастрихт – рекомендации называются Маастрихтскими, а по количеству таких конференций – третьими Маастрихтскими (предыдущие конференции состоялись в 1996 и 2000 годах).

Показаниями к обязательному лечению для уничтожения H. pylori являются

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и ремиссии, а также осложненная язва после лечения осложнений.

– МАЛЬТома (редкое новообразование – В-клеточная лимфома, возникающая из слизисто-ассоциированной лимфоидной ткани).

– Состояние после резекции желудка при раке;

Люди, которые находятся рядом с больными раком желудка, должны лечиться путем эрадикации H. pylori (например, если больные раком желудка – родители или братья и сестры).

– Желание пациента (после полной консультации с врачом).

Этот список показаний был предложен Маастрихтской конференцией в 2000 году. За последние 5 лет накопилось достаточно новых доказательств в пользу выбора этих состояний для обязательного лечения против хеликобактера. Объективно доказано, что точная эрадикация H. pylori при язвенной болезни приводит не только к успешному заживлению язвы, но и к значительному снижению частоты рецидивов заболевания, а также к профилактике осложнений болезни. Эрадикационное лечение H. pylori при атрофическом гастрите, у родственников больных раком желудка, а также после резекции рака желудка считается профилактической мерой, позволяющей избежать предраковых изменений слизистой оболочки желудка и самого рака.

Читайте также:
Как снизить холестерин без лекарств с помощью продуктов питания и диеты

Синдром диспепсии (боль и дискомфорт в эпигастральной области) является одной из наиболее частых причин обращения к врачам общей практики и гастроэнтерологам. Следует ли рассматривать диагностику H. pylori и антигеликобактерную терапию как необходимые меры при наличии синдрома диспепсии? Международные эксперты предлагают различать две клинические ситуации: 1) синдром диспепсии с неустановленной причиной; 2) установленный диагноз функционального заболевания, функциональной диспепсии. При первом обращении к врачу по поводу диспепсии (“неопознанной” диспепсии) у людей моложе 45 лет без подозрительных симптомов (потеря веса, лихорадка, дисфагия, признаки кровотечения) рекомендуется вместо эндоскопического обследования придерживаться стратегии “тест и лечение”. “Тестирование и лечение” подразумевает диагностику H. pylori неинвазивным методом (не требующим эндоскопического исследования с биопсией) и назначение эрадикационной терапии в случае положительного результата. В странах с высокой распространенностью инфекции H. pylori (например, в России) такой подход позволяет экономить ресурсы здравоохранения и достигать положительного клинического эффекта эмпирической терапии против хеликобактера.

Эрадикацию H. pylori следует считать приемлемым методом лечения функциональной диспепсии, особенно в странах с высокой распространенностью инфекции. В качестве эмпирического обоснования этого утверждения мы приводим данные систематического обзора Кокрановского фонда (P. Moayyedi, S. Soo, J. Deeks et al. 2006). Анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований (с участием 3186 пациентов) показал снижение относительного риска диспепсических жалоб на 8% (95% ДИ = от 3% до 12%) у пациентов, получавших эрадикацию H. pylori, по сравнению с группой плацебо. Показатель NNT (для излечения диспепсии) составил 18 (95% ДИ = 12 – 48). Положительный эффект лечения антигеликобактером у пациентов с функциональной диспепсией был статистически значимым, но не существенным. Это, по-видимому, является причиной того, что эрадикационная терапия при функциональной диспепсии является рекомендуемой (но не обязательной).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и гастропатия, вызванная нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), являются актуальными проблемами в гастроэнтерологии в связи с их высокой распространенностью. Роль H. pylori в патогенезе этих заболеваний противоречива, и антихеликобактерная терапия должна подчиняться многим рекомендациям.

Эрадикация H. pylori не вызывает гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эрадикация H. pylori не влияет на результаты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ингибитором протонной помпы. Диагностика H. pylori не должна рассматриваться в качестве рутинного теста при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но выявление H. pylori и антихеликобактерная терапия должны проводиться у пациентов, нуждающихся в длительном лечении ингибиторами протонной помпы.

В данной рекомендации связь между хроническим гастритом, вызванным H. pylori, и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью требует терапии ингибиторами протонной помпы. 10 лет назад наблюдалась ускоренная атрофия (особенно в теле желудка), связанная с длительным лечением блокаторами гистаминовых H2-рецепторов и ингибиторами протонной помпы. Это заболевание является предраковым, что делает неразумным применение мощных антисекреторных средств. Среди тех, кто изучал связь между атрофическим гастритом и ингибиторами протонной помпы, было очевидно, что препараты не оказывают никакого влияния на морфологию слизистой. Хронический гастрит может быть вызван инфекцией H. pylori. Ингибитор протонной помпы, значительно изменяя рН желудка, подщелачивает микросреду бактерий, практически устраняя их жизнеспособность. Ингибиторы протонной помпы при самостоятельном применении вызывают перераспределение H. pylori по всей слизистой желудка – сначала в антральный отдел, а затем в области желудка с более низким рН, где активизируется воспаление.

Читайте также:
Лечение цистита у беременных в домашних условиях — лекарства, травы, диеты, отвары и настои

B.E. Schenk et al. (2000) изучали характеристики гастрита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 12 месяцев лечения омепразолом 40 мг в трех группах: 1) H. pylor-положительные пациенты получали эрадикационную терапию; 2) H. pylor-положительные пациенты получали плацебо вместо эрадикационной терапии; 3) пациенты, изначально не инфицированные H. pylori. При сохранении H. pylori активность воспаления увеличивалась в теле желудка и уменьшалась в антральном отделе; при успешной эрадикации H. pylori активность воспаления уменьшалась как в теле желудка, так и в антральном отделе; у пациентов, изначально свободных от инфекции H. pylori, гистологических изменений не наблюдалось. Таким образом, не было выявлено связи между прогрессированием атрофического гастрита и приемом омепразола. Прогрессирование атрофического гастрита происходит только при наличии инфекции H. pylori. Это привело к рекомендации сначала уничтожить организм и только потом назначать длительное лечение ингибиторами протонной помпы при рефлюксной болезни пищевода.

В нескольких заявлениях авторы международных рекомендаций также описали связь между гастропатией, вызванной нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и H. pylori.

Пациенты, длительно принимающие НПВС, могут лечить H. pylori эрадикацией, но этот курс не предотвращает развитие язв.

– Перед приемом НПВС следует провести антимикробное лечение, чтобы предотвратить образование язв и кровотечение.

– При необходимости длительного применения аспирина и при наличии в анамнезе кровотечений следует провести тест на инфекцию H. pylori и в случае положительного результата рекомендовать антихеликобактерное лечение.

– При необходимости длительной терапии НПВС и наличии язвенной болезни и/или кровотечения поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы может быть более эффективной, чем устранение инфекции H. pylori (для предотвращения язв и кровотечения).

Впервые руководящие принципы. В руководстве Маастрихт-3 в качестве показаний к эрадикационной терапии рассматривались внежелудочные заболевания, которые могут быть связаны с инфекцией H. pylori посредством ряда патогенных механизмов. Например, лечение может быть показано при железодефицитной анемии, причина которой неизвестна, или идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Несмотря на то, что уровень научных доказательств не самый высокий, как и срочность рекомендаций, эти утверждения, безусловно, имеют вес и обоснованность. Например, значительный процент (50%) пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой достигают нормального уровня тромбоцитов после успешной эрадикации инфекции H. pylori.

Были разработаны эмпирические методы эффективного лечения эрадикации H. pylori, как в отношении ингредиентов и доз, так и продолжительности лечения. Они отвечают особым требованиям в отношении эффективности (воспроизводимые, стабильно высокие показатели элиминации в различных популяциях) и безопасности.

В качестве терапии первой линии предлагаются следующие трехкомпонентные схемы (см. таблицу 1): ингибитор протонной помпы (или ранитидин цитрат висмута) в стандартной дозировке дважды в день + кларитромицин 500 мг дважды в день + амоксициллин 1000 мг дважды в день или метронидазол 500 мг дважды в день. Комбинация кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом. В нашей стране эта проблема возникает в первую очередь из-за резистентных штаммов H. pylori к антибактериальным препаратам. Так, процент резистентных к метронидазолу штаммов (у взрослых пациентов) в 2005 году составил 54,8%, а к кларитромицину – 19,3% (Л. В. Кудрявцева, 2006: личное сообщение).

Таблица 1. Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori (1-й линии)
1-й компонент схемы 2-й компонент схемы 3-й компонент схемы
ингибитор протонной помпы:
лансопразол 30 мг 2 рсут или
омепразол 20 мг 2 рсут или
пантопразол 40 мг 2 рсут или
рабепразол 20 мг рсут или
эзомепразол 10 мг 2 рсут
кларитромицин 500 мг 2 рсут амоксициллин 1000 мг 2 рсут
или ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 рсут или метронидазол 500 мг 2 рсут
Читайте также:
Крапивница у взрослых — почему появляется в острая и хроническая, терапия народными средствами и диетой

Если лечение безуспешно, терапия второй линии представляет собой четырехкомпонентную схему: ингибитор протонной помпы (или ранитидин цитрат висмута) в стандартной дозировке дважды в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день (см. табл. 2). Согласно новому положению Маастрихтского консенсуса 3, квадротерапия может использоваться в качестве лечения первой линии в определенных клинических ситуациях (альтернативное лечение первой линии).

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии инфекции H. pylori (2-й линии)
1-й компонент схемы 2-й компонент схемы 3-й компонент схемы 4-й компонент схемы
ингибитор протонной помпы:
лансопразол 30 мг 2 рсут или
омепразол 20 мг 2 рсут или
пантопразол 40 мг 2 рсут или
рабепразол 20 мг рсут или
эзомепразол 10 мг 2 рсут
висмута субсалици-
латсубцитрат 120 мг 4 рсут
метронидазол 500 мг 3 рсут тетрациклин 500 мг 4 рсут

Изменились ли представления об оптимальном лечении первой линии за 5 лет после консенсуса Маастрихт-2? Одно из текущих положений Маастрихт-3 заключается в том, что комбинация ингибиторов протонной помпы, кларитромицина и амоксициллина или метронидазола остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с менее чем 15-20% штаммов, устойчивых к кларитромицину. В популяциях с резистентностью к метронидазолу менее 40% предпочтительнее использовать схему ингибитор протонной помпы-кларитромицин-метронидазол. Предыдущие национальные данные об устойчивости к противомикробным препаратам сосредоточены на схеме ингибитор протонной помпы – кларитромицин – амоксициллин.

Минимальная продолжительность тройного курса лечения составляет 7 дней. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при приеме кларитромицина-амоксициллина или метронидазола с ингибитором протонной помпы 14-дневная схема лечения эффективнее 7-дневной (на 12%; 95% ДИ 7-17%). Однако тройное лечение в течение 7 дней может быть введено, если местные исследования покажут его высокую эффективность и более экономичный выбор в странах с низкими затратами на здравоохранение.

Таким образом, следует сделать вывод, что спектр показаний к эрадикационной терапии H. pylori расширяется. Стандартизированная тройная терапия остается надежным инструментом в лечении заболеваний, ассоциированных с H. pylori.

Эрадикационное лечение инфекции Хеликобактер пилори.

Клиника внутренней медицины, гастроэнтерологии и гепатологии имени И.М. Сеченова. В.Х. Василенко из Медицинской академии имени Сеченова в Москве.

Препараты висмута

Висмут был одним из первых препаратов для уничтожения H. pylori. Похоже, что висмут обладает непрямым бактерицидным действием, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК) против H. pylori слишком высока. Аналогичным образом, другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, снижают активность уреазы, которая участвует в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута оказывают местное противомикробное действие, воздействуя непосредственно на клеточную стенку бактерий.

H. pylori обычно очень чувствительны к метронидазолу, действие которого не зависит от рН среды. После перорального приема или инфузии высокие концентрации препарата достигаются в желудке, обеспечивая максимальный терапевтический эффект. Метронидазол является пролекарством, метаболизируемым бактериальной нитроредуктазой. Метронидазол вызывает потерю спиральной структуры ДНК H. pylori, что приводит к деградации ДНК и гибели бактерии.

Читайте также:
Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени — терапия и диета

Примечание: Результат лечения считается положительным, если тест на H. pylori, проведенный не менее чем через 4 недели после лечения, отрицательный. Тестирование ранее, чем через 4 недели после эрадикационного лечения, значительно повышает риск получения ложноотрицательных результатов. Желательно прекратить прием ИПП за две недели до постановки диагноза.

Современные аспекты эрадикации Helicobacter pylori

Helicobacter pylori – одна из самых распространенных инфекций в мире. Эти бактерии играют ключевую роль в развитии гастрита, язвы желудка, В-клеточной лимфомы и рака желудка. Эрадикационная терапия считается успешной, если она обеспечивает частоту и интенсивность эрадикации.

Среди наиболее распространенных в мире инфекций – Helicobacter pylori. Эти бактерии связаны с гастритом, язвенной болезнью, лимфомой и раком желудка. Эрадикационная терапия считается успешной, если она излечивает более 80% пациентов.

Резистентность к антибиотикам

Устойчивость к антибиотикам является одним из основных факторов неудачи лечения первой и второй линии. Устойчивость варьируется в зависимости от страны, существуют также региональные различия (Таблица). Это делает невозможным предоставление стандартизированной терапии, которая могла бы применяться во всем мире. Кроме того, резистентность постоянно меняется из-за неправильного использования антибиотиков для лечения других заболеваний и миграции населения. Некоторые авторы считают, что необходимо регулярно проводить исследования чувствительности к антибиотикам, чтобы при лечении можно было использовать менее устойчивые антибиотики. Маастрихтский консенсус III (2005) также подчеркивает роль антибиотикорезистентности при выборе не только первой, но и второй линии лечения (15). Действительно, тройная терапия, включающая кларитромицин, должна назначаться только в тех регионах, где устойчивость к этому антибиотику не превышает 15-20%. Широкое применение кларитромицина при инфекциях дыхательных путей, особенно у детей, и метронидазола при гинекологических и паразитарных инвазиях в развивающихся странах привело к повышению первичной резистентности H. pylori к обоим антибиотикам. Устойчивость к метронидазолу может достигать 100% в некоторых регионах. Фторхинолоны, к которым H. pylori все еще имеет низкую устойчивость, были предложены в качестве альтернативы кларитромицину и метронидазолу в развитых странах после проведения исследований. Однако H. pylori может легко выработать устойчивость к фторхинолонам, поэтому они полезны только в краткосрочной перспективе.

Первая терапия выбора

Следует отметить, что из-за растущей устойчивости H. pylori к антибиотикам для эрадикации рекомендуются оригинальные ингибиторы протонного насоса (эзомепразол) и оригинальный кларитромицин (Клацид).

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) уже более десяти лет являются препаратами первого выбора в тройной лекарственной терапии. Согласно Maastricht III [15], традиционное лечение первой линии состоит из ИПП (дважды в день), амоксициллина (1 г дважды в день) и кларитромицина (500 мг дважды в день) в течение 10 дней. Недавний мета-анализ [4] показал, что 10- и 14-дневное тройное лечение привело к более высоким показателям эрадикации по сравнению с 7-дневной схемой. 22-я ежегодная конференция Европейской группы по изучению хеликобактера (EHSG), состоявшаяся в Порту, Португалия, в сентябре 2009 года, подтвердила лидирующие позиции тройной терапии в эрадикации H. pylori [18].

Использование четырехкомпонентной схемы в качестве предпочтительной терапии первой линии было рекомендовано Маастрихт III (2005) [15]. Используется 10-дневная схема приема ИПП, Де-нол (висмут трикалия дицитрат) 120 мг четыре раза в день, амоксициллин 1000 мг два раза в день и кларитромицин 500 мг два раза в день. В последние годы кларитромицин становится все более резистентным, поэтому в настоящее время ведущее место занимает четырехсторонняя терапия.

Читайте также:
Современные методы лечения псориаза — эффективная диета, препараты и процедуры

В 2008 году Европейская группа по изучению H. pylori рекомендовала последовательную терапию в качестве первой линии лечения: 5 дней ИПП + амоксициллин 1000 мг дважды в день; затем 5 дней ИПП + кларитромицин 500 мг дважды в день + тинидазол 500 мг дважды в день (20). Исследования показывают, что последовательная терапия позволяет достичь 90% эрадикации, что выше, чем стандартная тройная терапия. Частота побочных эффектов и несоблюдения режима лечения такая же, как и при тройной терапии.

В метаанализе 10 клинических исследований 2747 пациентов [12] последовательная терапия оказалась эффективнее стандартной тройной терапии для эрадикации инфекции H. pylori у пациентов, впервые проходящих лечение. Частота эрадикации H. pylori была 93,4% (91,3–95,5%) при последовательной терапии (n = 1363) и 76,9% (71,0–82,8%) при стандартной тройной терапии (n = 1384). Большинство пациентов, включенных в эти исследования, были итальянцами, поэтому необходимо дальнейшее международное исследование. Частота эрадикации у кларитромицин-резистентных пациентов при последовательной терапии составила 83,3%, тройной терапии — 25,9% (отношение шансов (ОШ) 10,21; достоверный интервал (ДИ) 3,01–34,58; р < 0,001) [7].

Лечение второй очереди

Европейское исследование показало, что комбинация ИПП (дважды в день) с левофлоксацином (500 мг дважды в день) и амоксициллином (1 г дважды в день) эффективна в качестве терапии второй линии и может иметь меньше побочных эффектов, чем традиционная квадротерапия [9]. Схема второй линии, основанная на этой схеме, имеет частоту эрадикации 77% [8]. В настоящее время левофлоксацин является ведущим препаратом второй линии.

Практика четырехкратного назначения антибиотиков (ИПП два раза в день, висмут 120 мг четыре раза в день, метронидазол 250 мг четыре раза в день, тетрациклин 500 мг четыре раза в день) не рекомендуется в России по нескольким причинам, включая тотальную резистентность к метронидазолу.

Третья линия лечения

22-я конференция Европейской группы по изучению H. pylori (EHSG), состоявшаяся в сентябре 2009 года в Порту, Португалия, рекомендовала в качестве третьей линии терапии схему из ИПП (дважды в день), амоксициллина (1 г дважды в день) и рифабутина (150 мг дважды в день) в течение 10 дней (18). Также возможна резистентность к рифабутину, и поскольку он является частью лечения ТБ первой линии, его применение должно быть ограничено. В недавнем немецком исследовании приняли участие более 100 пациентов, которым ранее не удалось провести эрадикацию хотя бы один раз, и у которых H. pylori была устойчива к метронидазолу и кларитромицину. У этих пациентов тройная терапия эзомепразолом (40 мг), моксифлоксацином (400 мг) и рифабутином (300 мг один раз в день) в течение 7 дней привела к эрадикации 77,7% [21].

Дополнительные терапевтические средства

Возникновение побочных эффектов может снизить комплаентность пациентов и привести к развитию бактериальной резистентности. Это стимулировало большую работу по поиску альтернативных вариантов лечения H. pylori. Недавнее исследование показало, что дополнение лечения пробиотическими штаммами Bacillus и Streptococcus faecium повышает комплаентность, снижает частоту побочных эффектов и увеличивает частоту эрадикации (10). Наиболее изученными пробиотиками являются молочнокислые бактерии рода Lactobacillus [14]. Пробиотики играют роль в стабилизации барьерной функции желудка и уменьшении воспаления слизистой оболочки [14]. Некоторые пробиотики, такие как лактобактерии и бифидобактерии, выделяют бактериоцины, которые могут подавлять рост H. pylori и уменьшать его адгезию к эпителиальным клеткам желудка [19]. Частота эрадикации при использовании пробиотиков не всегда увеличивалась, но частота побочных эффектов, включая диарею, тошноту и нарушения вкуса, значительно снизилась [19]. Большой мета-анализ стандартной тройной терапии с пробиотиками и без них показал значительное снижение побочных эффектов и незначительное увеличение частоты эрадикации [17]. В мета-анализе 8 рандомизированных исследований уровень эрадикации H. pylori при тройной терапии в сочетании с лактобактериями составил 82,26%, а без пробиотиков – 76,97% (p=0,01). Общая частота нежелательных явлений не отличалась. Однако частота возникновения диареи, вздутия живота и нарушения вкуса уменьшалась при добавлении лактобактерий [22]. Таким образом, использование пробиотиков (например, Линекс) может увеличить частоту эрадикации и уменьшить побочные эффекты.

Читайте также:
Меню при язве двенадцатиперстной кишки — диета, запрещенные и разрешенные продукты

Терапия завтрашнего дня

Миллионы жизней могут быть спасены с помощью терапевтической вакцинации, которая является более экономически эффективной и имеет меньше потенциальных осложнений, чем назначение антибиотиков. Эффективность иммунизации на животных моделях дала большую надежду на разработку вакцин для человека [1]. Однако разработка вакцины против этого уникального микроорганизма оказалась очень сложной задачей. Из-за неинвазивной природы H. pylori первоначально считалось, что вакцина должна вводиться перорально. Несмотря на это, найти вакцину, которая могла бы выжить и оставаться эффективной в этой кислой среде, оказалось непросто. Еще одной трудностью при разработке пероральных вакцин является возможность дополнительной стимуляции иммунной системы [1]. Во время испытаний пероральной терапевтической вакцины, содержащей комбинацию термолабильного токсина кишечной палочки и рекомбинантного фермента уреазы H. pylori, большое количество пациентов отмечали диарею. Однако бактериальная нагрузка H. pylori у этих пациентов снизилась [16]. Понимание иммуногенности H. pylori будет полезно для разработки коммерчески доступной вакцины.

Выводы

По данным XXII конференции EHSG (Порто, Португалия, сентябрь 2009 года) [18], тройная терапия в течение 10 дней по-прежнему является наиболее эффективным способом эрадикации H. pylori. Альтернативой тройной терапии является четырехкомпонентная схема с ИПП, Де-нолом, амоксициллином и кларитромицином. Выявление устойчивости H. pylori к антибиотикам на региональном и международном уровнях важно для решения этой растущей проблемы. По сравнению с квадротерапией, терапия на основе левофлоксацина более эффективна во второй линии. Как правило, схемы на основе рифабутина предназначены для клинически сложных случаев.

Литература

Aebischer T., Schmitt A., Walduck A. K. et al. Helicobacter pylori vaccine development; facing the challenge // Int. J. Med. Microbiol. 2005. V. 295, № 3. P. 343–353.

Bang S. Y., Han D. S., Eun C. S. et al. Changing patterns of antibiotic resistance of Helicobacter pylori in patients with peptic ulcer disease // Korean J. Gastroenterol. 2007. V. 50. P. 356–362.

Боянова Л., Гергова Г., Николов Р. и др. Распространенность и эволюция устойчивости Helicobacter pylori к 6 антибактериальным препаратам в течение 12 лет и корреляция между методами тестирования восприимчивости // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2008. V. 60, № 2. P. 409-415.

Кальве X., Гарсия Н., Лопес Т. и др. Мета-анализ короткой и длительной терапии ингибитором протонной помпы, кларитромицином и метронидазолом или амоксициллином для лечения инфекции Helicobacter pylori // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. V. 14, № 4. P. 603-609.

Chisholm S. A., Teare E. L., Davies K. et al. Surveillance of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori at centers in England and Wales over a six-year period (2000–2005) // Euro Surveill. 2007. № 12. P. E3–E4.

Читайте также:
Лечение эрозивного гастрита — диета, лекарства и народные средства терапии в домашних условиях

Де Франческо В., Зулло А., Хассан С. и др. Продление тройной терапии Helicobacter pylori не позволяет достичь терапевтического результата последовательного режима: проспективное рандомизированное исследование // Dig. Вонтроба. Дис. 2004. V. 36, № 3. P. 322-326.

Gatta L., Vakil N., Leandro G. et al. Sequential Therapy or Triple Therapy for Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials in Adults and Children // Am. J. Gastroenterol. 2009. Oct 20. [Epub ahead of print.]

Gisbert J. P., Bermejo F., Castro-Fernandez M. et al. H. pylori Study Group of the Asociacion Espanola de Gastroenterologia. Second-line rescue therapy with levofloxacin alter H. pylori treatment failure: a Spanish multicenter study of 300 patients // Am. J. Gastroenterol. 2008. V. 103, № 1. P. 71–76.

Gisbert J. P., De la Morena F. Systematic review and meta-analysis: levofloxacin-based rescue regimens after Helicobacter pylori treatment failure // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. V. 23, № 1. P. 35–44.

Gotteland M., Brunser O., Cruchet S. Systematic review: are probiotics useful in controlling gastric colonization by Helicobacter pylori? Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. V. 23, № 10. P. 1077–1086.

Hu C. T., Wu C. C., Lin C. Y. et al. Resistance rate to antibiotics of Helicobacter pylori isolates in eastern Taiwan // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. V. 22, № 7. P. 720–723.

Jafri N. S., Hornung C. A., Howden C. W. Meta-analysis: sequential therapy appears superior to standard therapy for Helicobacter pylori infection in patients naive to treatment // Ann. Intern. Med. 2008. V. 19, № 4. P. 243–248.

Kobayashi I., Murakami K., Kato M. et al. Changing antimicrobial susceptibility epidemiology of Helicobacter pylori strains in Japan between 2002 and 2005 // J. Clin. Microbiol. 2007. V. 45, № 10. P. 4006–4010.

Lesbros-Pantoflickova D., Corthesy-Theulaz I., Blum A. L. Helicobacter pylori and probiotics // J. Nutr. 2007. V. 137, № 8. P. 812S–818S.

Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report // Gut. 2007. V. 56, № 7. P. 772–781.

Michetti P., Kreiss C., Kotloff K. L. et al. Пероральная иммунизация уреазой и энтеротоксином кишечной палочки безопасна и иммуногенна у взрослых, инфицированных Helicobacter pylori- // Гастроэнтерология. 1999. V. 116, № 6. S. 804-812.

Nista E. C., Candelli M., Cremonini F. et al. Bacillus clausii therapy to reduce side-effects of anti-Helicobacter pylori treatment: randomized, double-blind, placebo controlled trial // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. V. 20, № 6. P. 1181–1188.

O’Connor A., Gisbert J., O’Morain C. Treatment of Helicobacter pylori infection // Helicobacter. 2009. V. 14, Suppl. 1. P. 46–51.

Park S. K., Park D. I., Choi J. S. et al. The effect of probiotics on Helicobacter pylori eradication // Hepatogastroenterology. 2007. V. 54, № 6. P. 2032–2036.

Вайра Д., Зулло А., Вакил Н. и др. Последовательная терапия в сравнении со стандартной тройной терапией для эрадикации Helicobacter pylori: рандомизированное исследование // Ann. Стажер. Мед. 2007. V. 146, № 3. P. 556-563.

Читайте также:
Повышенный тестостерон у женщин — как привести в норму с помощью препаратов, диеты и народными методами

Ван дер Поортен Д., Кателарис П. Х. Эффективность тройной терапии рифабутином для пациентов с трудноэрадируемой Helicobacter pylori в клинической практике // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. V. 26, № 7. P. 1537-1542.

Zou J., Dong J., Yu X. Мета-анализ: четырехсторонняя лактобактерин-содержащая терапия против стандартной тройной терапии первой линии в эрадикации Helicobacter pylori // Helicobacter. 2009. V. 14, № 5. S. 97-107.

Zullo A., Pema F., Hassan C. et al. Первичная устойчивость к антибиотикам у штаммов Helicobacter pylori, выделенных в северной и центральной Италии // Aliment. Фармакол. Ther. 2007. V. 25, № 6. S. 1429-1434.

В. В. Цуканов*,
О. С. Амельчугова*,
П. Л. Щербаков**, доктор медицинских наук, профессор

*НИИ медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН, Красноярск
**ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Современные схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori

Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М. Сеченова

Для того чтобы предложить эрадикационное лечение инфекции Helicobacter pylori, врач должен выбрать оптимальную схему лечения для пациента. Зачастую это не так просто, поскольку необходимо учитывать целый ряд факторов: выбор конкретной схемы лечения, выбор отдельных компонентов схемы, определение продолжительности лечения, анализ клинической ситуации и разумная оценка стоимости препаратов, входящих в схему.

Основные принципы лечения для эрадикации инфекции H. pylori известны. Мы приводим их из текста Российской ассоциации гастроэнтерологов и Российской исследовательской группы по H. pylori “Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки” [1]: Основой лечения является применение комбинированной (трехкомпонентной) терапии:

  • Способен уничтожать бактерии Helicobacter pylori не менее чем в 80% случаев в контролируемых исследованиях;
  • Не вынуждает врача прекратить лечение из-за побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или пациента прекратить прием препарата в соответствии с рекомендованной врачом схемой;
  • Эффективен, когда курс лечения не превышает 7-14 дней

Второе Маастрихтское соглашение признает пептические язвы и язвы двенадцатиперстной кишки, независимо от стадии заболевания (острая или в стадии ремиссии), включая осложненные формы, приоритетными показаниями для антихеликобактерной терапии. Эрадикация язвенной болезни является основным методом лечения, и обоснованность его применения при этом заболевании основана на неоспоримых научных доказательствах. Во втором Маастрихтском соглашении подчеркивается, что при неосложненных дуоденальных язвах нет необходимости продолжать антисекреторное лечение после устранения заболевания. Многие клинические исследования показали, что после успешной эрадикации заживление язвы фактически не требует дальнейшего назначения лекарств. Также рекомендуется диагностировать инфекцию H.pylori у пациентов с язвенной болезнью, получающих поддерживающее или курсовое лечение язвы, с рекомендацией антимикробной терапии. Эрадикация у этих пациентов имеет значительные экономические преимущества, поскольку они больше не нуждаются в секреторных препаратах длительного действия.

MALT-лимфома, атрофический гастрит и состояния после резекции рака желудка также были определены в качестве показаний для эрадикационной терапии. Кроме того, антигеликобактерная терапия может быть показана лицам, являющимся близкими родственниками больных раком желудка, и назначается по желанию пациента (после подробной консультации с врачом).

В итоговом документе Маастрихтской конференции впервые предпринята попытка спланировать лечение инфекции H. pylori, допуская возможность ее неудачи. Поэтому предлагается рассматривать ее как единое целое, обеспечивая не только эрадикационную терапию первой линии, но и, в случае персистенции H. pylori, одновременно вторую линию (см. табл. 1).

Читайте также:
Экзогенно-конституциональное ожирение 1 степени у мужчин, женщин и детей — диета

В последних рекомендациях по антигеликобактерной терапии возможно меньшее количество схем. Для тройной терапии предлагаются три антибиотика. При квадротерапии используется только один антибактериальный препарат – тетрациклин.

В качестве терапии первой линии – ингибиторы протонной помпы (или ранитидин висмута цитрат), принимаемые дважды в день, плюс кларитромицин 500 мг дважды в день + амоксициллин 1000 мг дважды в день или метронидазол 500 мг дважды в день

Тройная терапия проводится не менее 7 дней.

Если первые две линии терапии не помогают, терапия второй линии следующая: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе два раза в день, висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг четыре раза в день, метронидазол 500 мг три раза в день и тетрациклин 500 мг четыре раза в день. Рекомендуется проводить квадротерапию не менее семи дней.

Если препараты на основе висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечения предлагается тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы. Если второе лечение не дало результатов, в каждом конкретном случае определяется другая тактика.

Заключительный тезис Согласительного отчета таков: антибиотики, специально направленные против H.pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антихеликобактерной терапии в будущем, но в настоящее время эти препараты и подходы к лечению находятся в стадии разработки, и практических рекомендаций нет.

Схема лечения блокаторы протонной помпы + амоксициллин + производное нитроимидазола (метронидазол) не подпадает под рекомендации второго Маастрихтского соглашения. Эта комбинация хорошо известна в России, где метронидазол, благодаря своей низкой стоимости и “традиционному” применению в качестве “репаратива” при язвенной болезни, является почти неизменным средством против бактерий Хеликобактер. К сожалению, эффективность данной схемы лечения значительно снижается при наличии штамма H. pylori, устойчивого к производным нитроимидазола, что подтверждено не только европейскими, но и российскими исследованиями. Согласно результатам рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования, эрадикация инфекции в группе, получавшей метронидазол 1000 мг, амоксициллин 2000 мг и омепразол 40 мг ежедневно в течение 7 дней, была достигнута в 30% случаев (95% доверительный интервал составил 17%-43%) (В.Т. Ивашкин, П. Григорьев, Ю. Васильев и др., 2001). Поэтому можно только согласиться с позицией европейских коллег, которые исключили эту программу из рекомендаций.

К сожалению, эрадикационное лечение инфекции H. pylori не является на 100% эффективным. Не все положения Договора Маастрихт II могут быть безоговорочно приняты и реализованы в нашей стране без тщательного анализа.

Таким образом, российские врачи часто используют тройную терапию на основе висмута в качестве первой линии лечения. Многоцентровое исследование, проведенное Российской группой по изучению H.pylori (2000), продемонстрировало доступность и эффективность этого подхода в нашей стране, включая схему коллоидный субцитрат висмута + амоксициллин + фуразолидон.

Антигеликобактерная терапия должна совершенствоваться, и Второе Маастрихтское соглашение имеет большое значение для ее оптимизации.

Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)

Список литературы

1. Рекомендации по диагностике Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1998. – №1. – с.105-107.
2. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. // Gut. – 1997. – Vol. 41. – P.8-13.

Читайте также:
Народные средства от изжоги — как избавиться навсегда диетой, методы и способы быстро снять приступ

Питание при лечении хеликобактерной инфекции

Диета

Правильное питание является ключом к успешному лечению язвы.

Правильное питание необходимо для эффективного лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и язв. Только при наличии язвы или кровотечения из желудка необходима специализированная диета.

В остальном достаточно придерживаться принципов здорового питания. Пища должна быть щадящей температуры. Не допускается употребление горячей или слишком холодной пищи. Вы должны сдаться:

Что необходимо положить на стол:

  1. Супы с низким содержанием жира
  2. Только белый хлеб, предпочтительно домашний
  3. Мясо, пресноводная рыба
  4. Все макаронные изделия без острых, жирных соусов
  5. Каши на воде и молоке
  6. Овощи – картофель, свекла, морковь, лук и чеснок только в вареном виде
  7. Ягоды и фрукты – предпочтительно в приготовленном виде
  8. Фруктовые поцелуи и молоко
  9. Некрепкий чай
  10. Профилактические меры.

Профилактика проще, чем лечение. Перед тем как столкнуться с возбудителем, необходимо соблюдать профилактические методы. Даже после лечения хеликобактера необходимо быть начеку, чтобы не допустить повторного заражения. Что вы можете сделать самостоятельно:

  • Ограничьте физический контакт с незнакомыми людьми
  • Забудьте о вредных привычках Алкоголь и сигареты теперь для вас под запретом
  • Зубная щетка и губная помада – ваши и только ваши.
  • Не позволяйте другим пользоваться этими предметами
  • Мойте руки и продукты перед едой
  • Проходите профилактические медицинские осмотры у гастроэнтеролога

Желудочно-кишечная система – это деликатная группа органов, и инфекции в ней встречаются повсеместно. Кроме того, у многих из них выработался иммунитет ко многим лекарственным препаратам. Вам не придется читать об эрадикации и принимать лекарства для подавления Helicobacter pylori, если вы будете следить за собой и думать о том, что отправляете в рот.

Особенности выбора эффективного антибиотика

Для лечения хеликобактериоза препараты подбираются в зависимости от характеристик присутствующего микроорганизма. Признаками назначения одного или нескольких средств являются:

  • Способность уничтожать инфекции в кислых выделениях желудочного сока;
  • Неустойчивость микробов к препарату;
  • Отсутствие или минимальное количество побочных эффектов;
  • Основные ингредиенты должны максимально попасть в кровоток, чтобы быть эффективными;
  • Интенсивность действия препарата – препятствует росту и размножению бактерий, способность вызывать их гибель.

Медикаментозная терапия или эрадикация направлена на подавление активности и устранение хеликобактериоза.

Кларитромицин – 14-членный макролид, его свойства и применение аналогичны эритромицину. Однако, в отличие от эритромицина, он имеет более длительный период полувыведения и более устойчив к воздействию кислот. В последние годы исследования показали, что тройная терапия эрадикации Helicobacter pylori с помощью кларитромицина успешна в 90% случаев, что обусловило широкое применение этого антибиотика.

Как выглядит схема эрадикационной терапии

Эрадикация хеликобактера – это комплексное лечение с применением фармакологической схемы лечения. Лечение хеликобактериоза включает несколько линий препаратов с различными схемами лечения. Они различаются по выбору антибиотиков, численному составу и режиму лечения. Первая линия состоит из 3 препаратов, а вторая линия – это более сложное лечение, включающее четыре препарата.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: