Диагностика цирроза печени: методики исследования

Значительная часть случаев цирроза связана со злоупотреблением алкоголем и развитием алкогольной болезни печени (АБП). Двадцать пять процентов были известны как перенесшие вирусный гепатит. 1

Цирроз печени

Эта информация не предназначена для самодиагностики или самолечения. Диагностические тесты должен назначать только врач, если вы испытываете боль или другие симптомы заболевания. Получите диагноз и лечение у своего врача.

Цирроз печени: диагностика, лечение, симптомы и причины.

Определенность

Цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и превращением нормальной структуры печени в узелки, и является конечной стадией нескольких хронических заболеваний печени. По данным ВОЗ на 2020 год, цирроз печени является восьмой основной причиной смерти в странах с уровнем дохода ниже среднего. В 2017 году это заболевание стало причиной 1,32 миллиона смертей у женщин и 883 000 смертей у мужчин во всем мире.

Причины цирроза печени

Основными причинами цирроза являются вирусные гепатиты B, C и D и алкогольная болезнь печени (включая алкогольный цирроз). Кроме того, цирроз может развиться в результате воздействия промышленных ядов и лекарств, стать следствием неалкогольной жировой болезни печени, а также возникнуть при заболевании желчевыводящих путей (первичный билиарный цирроз), муковисцидоз), иммунные нарушения (аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит), наследственные заболевания (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина), болезнь Банти, застойная сердечная недостаточность. Инфекционные заболевания (например, шистосомоз, сифилис, эхинококкоз) могут привести к циррозу.

Их гибель запускает воспалительный процесс, в ходе которого на месте погибших клеток образуется соединительная ткань, что приводит к структурной деформации печени. Из-за разрастания соединительной ткани нарушается внутрипеченочный кровоток, в ткани печени образуются узелки, что в конечном итоге приводит к печеночной недостаточности.

цирроз.jpg

Классификация болезней.

  • Мелкоузловой цирроз (с узлами диаметром 3-5 мм) – развивается, например, при алкогольной болезни печени;
  • Крупноузловой цирроз (с узлами 2-3 см) – развивается при вирусных гепатитах В и С;
  • Смешанный цирроз печени.
  • Активна или находится в процессе обработки,
  • Неактивна.
  • Компенсированный цирроз,
  • Недокомпенсированный цирроз,
  • Декомпенсированный цирроз
  • Класс А (ребенок А) – 5-6 баллов,
  • Класс В (ребенок В) – 7-9 баллов,
  • Класс С (ребенок С) – 10-15 баллов.

Наиболее распространенные симптомы поражения печени включают: желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек (желтуха), портальную гипертензию (высокое кровяное давление), асцит, печеночную энцефалопатию.

Желтая окраска кожи и слизистых оболочек возникает, когда в крови накапливается слишком много билирубина – пигмента, входящего в состав желчи. При циррозе печени желтуха связана с повреждением гепатоцитов – так называемая паренхиматозная желтуха. При такой желтухе поврежденные клетки печени не могут захватить билирубин из крови, связать его с глюкуроновой кислотой и вывести в желчевыводящие пути, в результате чего уровень непрямого билирубина в крови повышается. Возможно также обратное всасывание билирубина в кровеносные сосуды из желчных протоков с повышением уровня прямого билирубина в крови. По мере увеличения объема желчных кислот в крови нервные окончания раздражаются, и пациенты испытывают сильный зуд.

Разрастание соединительной ткани механически сдавливает венозные сосуды печени, особенно большую воротную вену, которая собирает кровь от органов брюшной полости и несет ее в печень, где гепатоциты удаляют из крови токсичные вещества. Повышение давления в системе воротной вены называется портальной гипертензией. Это состояние является опасным осложнением многих заболеваний печени, в том числе цирроза. Признаками портальной гипертензии являются варикозное расширение вен в пищеводе и желудке с высоким риском кровотечения, появление расширенных и извилистых подкожных вен на передней брюшной стенке (так называемая “голова Медузы”), расширенные геморроидальные узлы и увеличение живота из-за асцита.

Асцит (аномальное скопление жидкости в брюшной полости) – важный признак декомпенсированного цирроза печени.

Асцит.jpg

В результате печеночной недостаточности печень не может выполнять свою детоксикационную функцию, что приводит к неблагоприятному воздействию на мозг. Кроме того, между портальной и общей системами кровообращения могут образовываться функциональные или органические шунты, что приводит к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг. В результате возникают различные нервно-психические расстройства – печеночная энцефалопатия.

Читайте также:
Дисфагия у детей и взрослых — диагностика, степени и как лечить

Развитие печеночной энцефалопатии является тяжелым прогностически неблагоприятным осложнением цирроза печени.

Врачи говорят о четырех стадиях печеночной энцефалопатии:

  • На 1 стадии нарушается сон (сонливость днем и бессонница ночью, депрессия, раздражительность, эйфория, тревога, снижение способности логически мыслить, считать);
  • На 2 стадии сонливость усиливается и переходит в вялость, наблюдается апатия, агрессия;
  • На 3 стадии сопровождается дезориентацией во времени и пространстве, усиливается спутанность сознания;
  • На 4 стадии – кома: характеризуется отсутствием сознания и реакции на болевые раздражители.

В большинстве случаев признаки печеночной энцефалопатии не возобновляются после трансплантации печени.

Кроме того, при циррозе печени наблюдаются следующие симптомы:

  • Утолщение дистальных фаланг пальцев;
  • Изменение цвета ногтевой пластины с помутнением;
  • Покраснение поверхности ладоней рук, реже стоп;
  • Расширение капилляров на лице или теле;
  • Увеличение грудных желез у мужчин с одновременным уменьшением яичек.

Лабораторная диагностика цирроза печени может включать в себя:

    общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов;

Клинический анализ крови является одним из важнейших лабораторных тестов для количественной и качественной оценки всех классов клеток крови. Она включает цитологическое исследование мазка крови с подсчетом процентного содержания лейкоцитов (общее количество лейкоцитов и процентное содержание основных субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов) и определение скорости оседания эритроцитов.

Классификация цирроза в зависимости от его этиологии

Вирусные гепатиты:
– гепатит В (HBV);
– гепатит С (HCV).

Токсины:
– алкоголь — алкогольный цирроз;
– железо — гемохроматоз;
– медь — болезнь Вильсона;
– метилдофа — лекарственный цирроз; – мышьяк.

Холестаз:
– мелкие протоки — синдром Кароли;
– первичный билиарный цирроз;
– крупные протоки — вторичный билиарный цирроз;
– мелкие и крупные протоки — склерозирующий холангит.

Венозная обструкция:
– мелкие вены — веноокклюзионная болезнь;
– крупные вены — синдром Бадда—Киари;
– врожденный дефект мембран;
– кардиальный цирроз.

Другие:
– аутоиммунные реакции — люпоидный гепатит;
– неалкогольная жировая дистрофия печени — криптогенный цирроз.

Мелкоузловой цирроз (а). Печень реципиента, удаленная при трансплантации. Контуры печени неровные за счет рубцового процесса, множество мелких узлов регенерации создают эффект зернистой поверхности.
Срез печени больного с мелкоузловым циррозом (б). Нормальная печеночная ткань замещена многочисленными мелкими одинакового размера узлами регенерации, каждый из которых окружен тонкой прослойкой соединительной ткани.
Желтый цвет узлов обусловлен жировой дистрофией.

При циррозе печень может быть увеличена, иметь нормальные размеры, уменьшаться или даже сморщиваться. При мелкоузловом варианте архитектура печени полностью изменена, в узлах отсутствуют центральные вены и портальные тракты. При крупноузловом циррозе среди рубцовой ткани могут сохраняться участки нормальной ткани печени, что затрудняет диагностику при биопсии печени.

Кроме того, биопсийный материал часто бывает рыхлым. Активный цирроз характеризуется наличием воспалительных клеток и поэтапным некрозом; в зависимости от этиологии могут быть обнаружены включения железа, жировая ткань и признаки холестаза. По мере прогрессирования цирроза его активность снижается, и в терминальной фазе обычно не удается определить его этиологию по материалу биопсии.

Изменения кожи, наблюдаемые у пациентов с циррозом, также являются диагностикой хронического заболевания печени. Пальмарная эритема (“печеночные ладони”) – это покраснение в области выемок большого пальца и мизинца, не затрагивающее центральную часть ладони. Это рефлекторное увеличение местного кровотока не является специфичным для цирроза.

Ярко-красные телеангиэктазии на лице и увеличение околоушных желез свидетельствуют об алкогольной этиологии цирроза. Еще одним поражением кожи, характерным для цирроза, являются паукообразные вены, которые представляют собой артериолы с отходящими от них тонкими боковыми ветвями. Они возникают только на руках и верхней части тела (в области верхней полой вены).

Читайте также:
Гиповолемический шок — что это такое, признаки, диагностика, стадии и степени

Лейконихия (белые полосы на ногтях) является признаком измененного белкового обмена, часто связанного с хроническими заболеваниями печени. Симптом барабанных палочек – редкое, но примечательное проявление заболевания печени, связанного с системной гипоксией вследствие образования внутрилегочных шунтов.

Помимо контрактуры Дюпюитрена, которая ранее считалась симптомом алкогольного цирроза, она часто встречается при других заболеваниях, а иногда носит доброкачественный и семейный характер. Кровотечения и пурпура являются симптомами заболеваний печени, связанных с коагулопатией. Генерализованная гиперпигментация кожи часто связана с заболеванием печени и гемохроматозом.

Хронический активный аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз связаны с артритом, а гемохроматоз – с эрозивным артритом и хондрокальцинозом. Цирроз связан с гормональными изменениями, включая потерю волос на теле, в том числе на лобке, особенно у мужчин, и атрофию яичек. Отложение меди в роговице (кольцо Кайзера-Флейшера) является патогномоничным признаком болезни Вильсона.

Признаки цирроза печени

а – Цианоз слизистых оболочек у больного с алкогольным циррозом.
б – Утолщение концевых фаланг пальцев рук у больного с первичным билиарным циррозом.
в – Кровоподтеки и телеангиэктазии у больного с алкогольным циррозом.
г – Контрактура Дюпюитрена у больного с алкогольным поражением печени.
Сочетание котрактур ладоней и пальцев с ампутациями связано с ранним развитием деформаций.

Для цирроза характерны отеки конечностей, а также асцит, и при тщательном обследовании можно обнаружить расширенные вены вдоль передней брюшной стенки – коллатерали, переносящие кровь из нижнего в верхний венозный бассейн, если нижняя полая вена заблокирована. Значительно реже встречаются варикозные вены пупочной вены, которые образуют голову медузы. Если асцит не лечить немедленно, то одним из самых серьезных осложнений является спонтанный бактериальный перитонит.

Асцит диагностируется при обнаружении в жидкости большого количества лейкоцитов (более 250/мл), а перитонит следует подозревать у пациентов с асцитом, когда у них внезапно ухудшается самочувствие без видимых причин. Психологические нарушения, как проявление печеночной энцефалопатии, сопровождающиеся характерными изменениями электроэнцефалограммы, являются симптомами прогрессирования заболевания.

Избражение, полученное при ультразвуковом исследовании больного циррозом с асцитом.
Асцитическая жидкость выглядит как участок темного цвета, определяется неровный контур печени.
а – Электроэнцефалография больного с печеночной энцефалопатией.
Определяется характерная трехфазная электрическая активность, преимущественно в лобных отведениях.
б – Эндоскопическая ретроградная холангиограмма больного с циррозом после чрескожного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.
Контуры периферических желчных протоков извиты (белая стрелка) вследствие рубцевания, приводящего к сморщиванию печени.
Печень уменьшена в размерах. Стент (обозначен короткими черными стрелками) соединяет систему воротной вены с системой печеночных вен.

Ретроградная холангиография может быть использована для выявления истончения желчных протоков, связанного с циррозом, но ее использование только в диагностических целях не оправдано. УЗИ является популярным методом выявления портальной гипертензии. Кроме того, УЗИ позволяет увидеть узелковую структуру паренхимы печени, ее неровные контуры и асцит, отсутствие которого отнюдь не исключает цирроз.

КТ при циррозе печени

Ранние признаки цирроза (а): печень немного уменьшена, паренхима изменена.
Диагноз подтвержден морфологически (б). Изменения печени позволяют заподозрить гемохрамотоз.
Компьютерная томография.

Такие методы визуализации, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяют обнаружить большие изменения в печени, но начальные стадии цирроза могут быть не выявлены. Компьютерная томография в редких случаях может определить причину заболевания печени, например, гемохроматоз. Помимо оценки проходимости печеночных сосудов, магнитно-резонансная томография и трехмерная компьютерная томография могут также определить степень тяжести портальной гипертензии.

МРТ при циррозе печени

а – Портальная гипертензия: определяется сморщенная печень и кровоток по венозным коллатералям.
Магнитно-резонансная ангиография.
б – Магнитно-резонансная ангиография другого пациента с портальной гипертензией.
Определяется выраженное варикозное расширение вен и коллатеральный кровоток.

Читайте также:
Виды катаракты — причины возникновения и методы диагностики

Варикозное расширение вен пищевода диагностируется с помощью рентгенографии пищевода с бариевым контрастом, а также с помощью компьютерной томографии, но фиброоптическая эндоскопия является методом выбора для диагностики этого состояния, особенно если необходимо исключить варикозное кровотечение.

Варикозное расширение вен пищевода встречается у трети пациентов с циррозом, а кровотечение из них является причиной одной трети смертей, связанных с циррозом. Вероятность кровотечения можно определить по размеру, цвету, специфическим местным признакам стенки сосуда и высокому градиенту давления в печеночных венах.

Варикозное расширение вен при циррозе печени

а – Варикозное расширение пупочных вен (крупный план), над которыми определяется венозный шум (шум Крювелье-Баумгартена).
б – Варикозное расширение вен — многокамерные дефекты наполнения во фронтальной (белые стрелки) и сагиттальной (черные стрелки) проекции дистального отдела пищевода.
Рентгеноконтрастное исследование.
в – Первая степень варикозного расширения вен пищевода.
г – Вторая степень варикозного расширения вен пищевода. Извитые вены.

Согласно классификации японской ассоциации по изучению портальной гипертензии, варикозно расширенные вены пищевода характеризуются по степеням:
0 — не определяются,
1 — мелкие, неизвитые,
2 — более 50% радиуса пищевода, извитые,
3 — более 50% радиуса пищевода.

На высокую вероятность кровотечения из варикозно расширенных вен указывают следующие местные симптомы: вишневые пятна, борозды на слизистой оболочке и геморрагические пузыри.

У пяти-пятнадцати процентов пациентов с циррозом портальная гипертензия сопровождается другим сосудистым заболеванием желудочно-кишечного тракта, что приводит к варикозному расширению вен в желудке. Варикозное расширение вен в дне желудка без вен пищевода указывает на высокий риск тромбоза селезеночной вены.

Варикозное расширение вен прямой кишки часто вызывает кровотечение в нижний отдел ЖКТ у пациентов с портальной гипертензией, но редко вызывает кровотечение в прямую кишку у пациентов с нормальным портальным давлением. У большинства людей нет варикозного расширения вен в верхней части толстой кишки. Необходимо отличать варикозное расширение вен от геморроя в брюшной области.

Гастропатии, связанные с портальной гипертензией, встречаются все чаще и преобладают у пациентов с портальной гипертензией (40-80%). Различают раннюю, умеренную и тяжелую гастропатию. Ранняя гастропатия не имеет клинических проявлений, в то время как прогрессирующая гастропатия связана с высоким риском кровотечения.

Лапароскопия при циррозе печени

Варикозное расширение желудка реже встречается у пациентов с портальной гипертензией. Поскольку эта патология встречается и без портальной гипертензии, трудно определить, являются ли варикозные вены самостоятельным состоянием или проявлением гастропатии, связанной с портальной гипертензией. Гастропатоподобные изменения могут возникать и в других отделах желудочно-кишечного тракта, включая толстую кишку.

Хотя гастропатия, связанная с портальной гипертензией, макроскопически напоминает гастрит, гистологическая картина отличается расширенными слизистыми и подслизистыми венами, но без воспалительных инфильтратов.

Существует несколько методов диагностики варикозного расширения вен при портальной гипертензии. Компьютерная томография позволяет визуализировать расширенные около- и околопищеводные вены, венозные шунты и асцит. Кроме того, он может показать “псевдокистозные” изменения в печени, связанные, например, с метастатическим процессом и его лечением. При использовании контраста у пациентов с заболеваниями печени следует учитывать повышенный риск развития гепаторенального синдрома.

С помощью ультразвука можно определить диаметр воротной вены, а допплерография позволяет выявить ее проходимость и направление кровотока. Для выявления венозных коллатералей можно использовать спленопортографию, но это довольно опасная процедура. При введении контраста в селезеночную или верхнюю брыжеечную артерию у пациентов с портальной гипертензией визуализация сосудов в поздней венозной фазе ухудшается из-за разведения контрастного вещества, но этот метод также может быть использован для выявления венозной патологии.

Целиакография при циррозе печени

Целиакография пациента с циррозом печени, окклюзией воротной вены и портальной гипертензией.
Внутрипеченочные сосуды изменены, селезенка увеличена вследствие артериальной инъекции (а).
Венозная фаза (б): обструкция воротной вены и расширенные параэзофагеальные вены.

Читайте также:
Апоплексия яичника — причины, диагностика, формы и клинические рекомендации

С помощью радиоизотопной сцинтиграфии с коллоидной серой, меченной технецием, показано, что у больных циррозом печени накопление изотопа уменьшается, а в селезенке и костном мозге увеличивается. Этот метод менее популярен сейчас, когда широко доступны ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

При лапароскопии поверхность печени пациента с циррозом выглядит узловатой и бугристой. Лапароскопия используется в некоторых странах для постановки диагноза, когда результаты биопсии сомнительны или когда невозможно получить материал.

Редактор: Искандер Милевский. Дата обновления публикации: 18.3.2021 r.

Классификация

  • Билиарная, вызванная повреждением желчных протоков;
  • Токсическая и токсико-аллергическая;
  • Инфекционная;
  • Циркуляторная, с венозным застоем;
  • Обменная;
  • Криптогенная, когда этиология не установлена.
  1. Основной. Умеренный фиброз протекает практически бессимптомно. Заболевание становится случайной находкой во время периодических медицинских осмотров, физического обследования или обследования пациента с сопутствующей патологией.
  2. Клиническая. Выраженный фиброз сопровождается дисфункцией органов. Первыми симптомами цирроза печени являются горький вкус и сухость во рту, быстрая утомляемость, раздражительность, потеря веса, вздутие живота, периодические опорожнения кишечника, боль в правом подреберье после физической нагрузки или погрешности в диете. Позже снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, желтушность кожи и слизистых оболочек, субфебрильная температура тела. Печень и селезенка увеличиваются в размерах, в брюшной полости появляются расширенные вены и варикоз.
  3. Терминал. Орган уменьшается в размерах. Появляются желтуха, асцит, отеки конечностей, кровоизлияния из варикозно расширенных вен в пищеводе, желудке и кишечнике.

Лабораторные исследования

Диагностика цирроза печени

В диагностике цирроза участвуют несколько видов лабораторных тестов. Динамический мониторинг биохимических показателей крови позволяет проследить течение заболевания и определить скорость его прогрессирования. Пациента направляют на дополнительное аппаратное обследование, если при осмотре у него обнаруживаются признаки анемии, лейкоцитоза и микрогематурии.

Клинический анализ крови

При подозрении на ЦП проводится клинический анализ крови, в котором подсчитывается количество тромбоцитов и количество красных и белых кровяных телец. Когда ткань печени замещается фиброзными спайками, количество ферментов в крови уменьшается. Заживление пищеварительной железы приводит к венозному застою, в результате чего развивается синдром гиперспленизма: увеличение селезенки с уменьшением количества красных и белых кровяных телец.

Показания повышенного СОЭ

На субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях заболевания наблюдается гипертрофия печени и селезенки.

Когда ее активность повышается, концентрация форменных элементов резко снижается. Селезенка разрушает старые клетки крови. Как следствие, пациент страдает от тромоцитопении, анемии и лейкопении. Повышенная скорость оседания эритроцитов (скорость седиментации) сигнализирует о наличии вялотекущего воспаления в организме. Кроме того, скорость оседания может быть спровоцирована изменением количества белковых компонентов в крови.

Биохимические показатели

Печень – это орган, который производит большинство белков и ферментов. Если в ходе лабораторных исследований обнаруживается изменение биохимического статуса крови, это свидетельствует о нарушении функции гепатоцитов. При подозрении на цирроз печени особое внимание уделяется исследованию следующих параметров:

  • Билирубин – токсичное вещество, которое инактивируется пищеварительной железой; повышение его концентрации сигнализирует о дисфункции органа (нормальный диапазон 8,5-20. 5 мкмоль/л билирубина в крови);
  • Аланин-аминотрансфераза (АЛТ) – фермент, пиковая концентрация которого сосредоточена в клетках печени; снижение количества фермента указывает на разрушение гепатоцитов;
  • Щелочная фосфатаза – фермент, который находится в клетках желчных протоков; повышенное количество фосфатазы в крови свидетельствует о развитии холестаза, при котором чаще всего диагностируется билиарный цирроз (нормальная щелочная фосфатаза составляет 80-306 Ед/л);
  • Альбумин – это белковое вещество, вырабатываемое в пищеварительной железе; при развитии ХП количество альбумина в крови значительно снижается, что приводит к утечке межклеточной жидкости в окружающие полости и ткани (нормальное значение альбумина составляет 35-50 г/л)
Читайте также:
Кольпит — признаки, диагностика, препараты для терапии

Иногда цирроз приходится дифференцировать от альвеолярного эхинококкоза, гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) и других патологий. Чтобы убедиться в правильности диагноза, проводится ряд дополнительных биохимических тестов, которые смотрят на концентрацию сывороточного железа и гамма-глобулина в крови.

Анализ мочи и кала

Анализы мочи и кала одинаково полезны при подозрении на ЦП. Если в моче обнаружены билирубин, эритроциты, тромбоциты и белки, это обычно является признаком развития цирроза. У здорового человека эти вещества практически отсутствуют в моче.

Анализ мочи

Частоту цирроза можно оценить на основании анализа кала. Даже визуальный осмотр биоматериала может косвенно указать на дисфункцию пищеварительных желез. Если стул кажется глинистым или обесцвеченным, это связано с дефицитом стеркобилина – фермента, окрашивающего стул в коричневый цвет.

Наличие сгустков крови в кале указывает на кровотечение из геморроидальных вен. Этот симптом связан с варикозным расширением вен, которое часто сопровождает цирроз. Нестабильный стул, частые запоры или диарея являются косвенным свидетельством нарушения пищеварения.

Сгустки крови в стуле являются признаком, указывающим на развитие портальной гипертензии, которая вызывает такие серьезные осложнения, как асцит, спленомегалия и внутреннее кровотечение.

Определение болезни. Причины заболевания

Цирроз печени (ЦП) – хроническое дегенеративное заболевание печени, связанное с диффузным патологическим процессом, при котором нормальные клетки печени повреждаются и замещаются рубцовой тканью, образуя избыточный фиброз и структурно-анатомические регенеративные узлы.

Замещение клеток печени рубцовой тканью

Этиология

Можно провести различие между этиологическими характеристиками:

  • Распространенные формы ХПН;
  • Редкие формы ХПН

Помимо вирусов (B, C, D), распространенными причинами цирроза являются алкоголизм и нарушения обмена веществ.

Самыми редкими формами ЦП являются

  • Аутоиммунный, лекарственный, токсический, первичный и вторичный билиарный цирроз
  • Генетические патологии – гемохроматоз (нарушение обмена железа), болезнь Вильсона-Коновала, дефицит альфа-1 антитрипсина, гликогеноз IV типа (дефицит фермента), галактоземия, наследственная тирозинаемия и непереносимость фруктозы
  • Нарушение венозного оттока из печени – венозные формы ЦП (болезнь Бадда-Киари)
  • Тяжелая правосторонняя сердечная недостаточность
  • Цирроз печени (тип Бантиана)

Пути заражения

Печень не может заболеть циррозом. В результате, если речь идет о заболевании вирусным гепатитом, то возбудитель может передаваться через кровь, половой контакт и передачу от матери к ребенку.

Симптоматические и бессимптомные формы острых вирусных гепатитов В и С и сопутствующих гепатитов В и D с последующим переходом в хронический активный вирусный гепатит играют важную роль в возникновении и развитии вирусной ЦП. У большинства пациентов интервал между острым гепатитом С и началом тяжелой клинической формы ЦП превышает 30 лет. Только у мужчин, употребляющих более 50 г алкоголя в день, тяжелая форма ЦП возникает через 13-15 лет.

Смерть пациентов с хронической болезнью почек чаще всего обусловлена:

  • Печеночная недостаточность;
  • Варикозные кровотечения из пищевода;
  • Первичный рак печени;
  • Иммунозащитная недостаточность, приводящая к активации инфекционных (микробных) процессов, главным образом перитонита и спонтанной бактериальной пневмонии, и развитию оксидативного стресса.

У пациентов в терминальной фазе (конечной стадии) заболевания печени наблюдаются преимущественно декомпенсированные формы цирроза: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, энцефалопатия, желтуха.

Особенности цирроза печени у детей

Это заболевание очень редко встречается у детей и обычно ассоциируется с:

  • С аутоиммунными заболеваниями печени;
  • Кардиогенные заболевания – легочная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность;
  • Болезнь Бадда-Киари;
  • Врожденные заболевания – наследственный гемохроматоз, лизосомальные заболевания, болезнь Вильсона-Коновалова;
  • Флебопоротический цирроз (тип Банти).

Прогноз для этих детей неблагоприятный; чаще всего они умирают, потому что не успевают обратиться к гепатологу и выяснить диагноз. Они также обычно страдают от многих сопутствующих заболеваний, включая основное заболевание, вызвавшее цирроз.

Симптомы заболевания у детей и взрослых схожи. Трансплантация печени – единственный эффективный метод лечения цирроза печени у детей. Поэтому чрезвычайно важно вовремя диагностировать заболевание и попасть в лист ожидания на пересадку печени.

Читайте также:
Заражение крови — причины, признаки, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к своему врачу. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Complex diagnosis of cirrhosi

Цель данного исследования – проанализировать наиболее информативные комплексные методы при первичной диагностике цирроза. В исследование были включены 98 пациентов (диагноз цирроз) из Областной клинической больницы № 1 в период с 2004 по 2008 г. Всем пациентам была проведена диагностическая лапароскопия с печеночной термометрией и биохимическое исследование, в ходе которого определялись альбумин, гамма-глобулин, общий билирубин, щелочные фосфаты и трансаминазы. После исследования был проведен клинико-морфологический и статистический анализ полученных результатов. Был сделан вывод, что сложные инструментальные и лабораторные методы позволяют точно диагностировать цирроз, даже на ранних стадиях.

7. Климов И.А. Острое пероральное отравление уксусной кислотой // Военно-медицинский журнал. – 1991. – № 11. – С. 38-41.

8 Лужников Е. А. Эндотоксемия при острых экзогенных отравлениях. – М., 2008. – 200 с.

9. Joiner T.E. The psychology and neurobiology ofsuicidal behavior // Annual review of psychology. — 2005. — Vol. 56. — P. 287-314.

10. Ким К.С. Оптимизация парадигм хронического стресса с использованием параметров тревожно-депрессивного поведения // Журнал исследований нейронаук. – 2006. – Том 83, № 3. – Р 497-507.

Обращайтесь: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, Шашкова Ольга Николаевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анатомии человека. Телефон для связи с Зобниным Юрием Васильевичем – (3952) 240772; кандидат медицинских наук с курсом ПП и ВПТ на кафедре внутренних болезней

© Коновалова О.г., Ханина Ю. В., Коновалов А. В., Коновалов В. В. S., ANOKHINA M. A., SOLOPOVA M.m. – 2009

Полная диагностика цирроза печени

O.G. Коновалова, Ю. С. Ханина, М. А. Анохина, М. С. Солопова

(Государственная медицинская академия Росздрава, г. Гепард, ректор – д.м.н., профессор А.В. Говорин)

Резюме. Целью исследования было изучение наиболее информативного комплекса методов для ранней диагностики цирроза печени. Объектом исследования стали 98 пациентов МУЗ “Городская клиническая больница № 1” г. Читы в период с 2004 по 2008 год с диагнозом цирроз печени. Всем пациентам была проведена диагностическая лапароскопия с термометрией печени, а также биохимический анализ крови с определением уровня альбумина и гамма-глобулина с последующим клинико-морфологическим и статистическим анализом полученных результатов. Выявлено, что комплексное применение инструментальных и лабораторных методов позволяет с высокой точностью диагностировать цирроз печени на ранней стадии его развития.

Ключевые слова: цирроз печени, диагностическая лапароскопия, термометрия, холодовой фокус, электротермия.

Циррозный комплекс диагноза

О.Г. Коновалова, Ю.С. Еханина, М.А. Анохина, М.С. Солопова (Читинская государственная медицинская академия, г. Чита)

Резюме. Цель исследования – анализ наиболее информативных комплексных методов в ранней диагностике цирроза. 98 пациентов (диагноз-цирроз) из Областной клинической больницы № 1 были обследованы в период 2004-2008 гг. Всем пациентам была проведена диагностическая лапароскопия с термометрией печени и медицинское обследование, включающее биохимический геманализ с определением альбумина, гамма-глобулина, общего билирубина, щелочных фосфатов и трансаминаз. После обследования был проведен клинико-морфологический и статистический анализ полученных результатов. Оказывается, комплексное привлечение инструментальных и лабораторных методов позволяет точно диагностировать цирроз даже на ранних стадиях его прогрессирования.

Ключевые слова: цирроз печени, диагностическая лапароскопия, термометрия, “холодный” центр, электротермометрия.

Цирроз считается диффузным патологическим процессом с гипертрофией соединительной ткани (фиброз) и образованием структурно аномальных регенеративных узелков. В связи с постепенной алкоголизацией общества, распространенностью наркомании и пациентов с парентеральными инфекциями вирусами гепатита (B, C, D) создаются условия для значительного увеличения числа пациентов с циррозом печени (4).

Читайте также:
Вторичный гиперальдостеронизм — признаки и проявления, диагностика и методы терапии

Клинические проявления цирроза весьма разнообразны и зависят в основном от конкретных этиологических факторов, степени активности процесса, функциональных изменений в печени и развития портальной гипертензии. Известно, что цирроз может сначала проявиться как острый гепатит или как хроническое активное заболевание печени, с другой стороны, он может долгое время протекать бессимптомно и впервые проявиться осложнениями: варикозным кровотечением, асцитом или развитием гепатоцеллюлярной недостаточности [3]. Это означает, что у многих пациентов осложнения или тяжелые обострения заболевания не диагностируются до терминальной стадии. Высокоактивный цирроз (подострый и быстро прогрессирующий) труднее всего отличить от острого гепатита; слабоактивный цирроз обычно протекает бессимптомно и не привлекает внимания пациента и врача. Поэтому необходимо использовать комплекс наиболее информативных методов: инструментальных, лабораторных – для оценки развития патологического процесса на ранней стадии, так как

Таким образом, это может привести к замедлению прогрессирования заболевания и продлению жизни пациента.

Целью нашего исследования было изучить наиболее информативные методы диагностики цирроза.

Материалы и методы

Исследования проводились в двух группах в период с 2004 по 2008 год. В первой группе (65 человек) не было визуальных и клинико-лабиальных изменений печени. Женщины составили 58,5%, мужчины – 41,5%; возраст варьировался от 32 до 68 лет. Вторая группа состояла из 98 пациентов с диагнозом цирроз печени, в возрасте 36-72 лет, из которых 64,3% были мужчины и 35,7% – женщины. Средний возраст пациентов составил 52,4±15,6 лет. Всем пациентам была проведена диагностическая лапароскопия в сочетании с термометрией поверхности печени с использованием инструментов фирм Auto Suture (США), Karl Storz (Германия) и Karl Storz (Германия). ), Karl Storz (Германия), Endomedium (Казань) для верификации диагноза, а также биохимический анализ крови с определением уровня билирубина, активности ферментов (трансаминаз и щелочной фосфатазы), гамма-глутаматтранспептидазы (ГГТП), концентрации альбумина, гамма-глобулина. Анализ полученных данных проводился с использованием статистических методов вариации с определением различий с помощью t-критерия Стьюдента и t-критерия Уайта. Диагностическая лапароскопия проводилась по стандартной методике [1]. Для термометрии использовался электротермометр, изготовленный совместно с лабораторией Забайкальского транспортного института.

После введения троакаров проводилась контактная термометрия на поверхности правой доли печени. Временной интервал нагрева устройства зависел от температуры окружающей среды; при использовании в термостабильной среде (операционная) он не превышал 60 секунд.

Для объективизации результатов мы сравнили поверхностную температуру печени с температурой в области гепатодуоденальной связки (ГДС) и подмышечной связки (ПС). Нормальная температура печени составляла 37,3±0,29. Температура ПДС составила 37,61±0,41, а температура СП – 36,68±0,25. При циррозе печени температура была снижена и составляла 35,67±0,31, 37,25±0,47 и 36,45±0,36 соответственно.

Во время лапароскопического вмешательства, помимо измерения температуры поверхности печени, проводилась прицельная биопсия наиболее “проблемных” участков печени с последующим гистологическим анализом биоптатов [2, 3].

Результаты и обсуждения

За период с 2004 по 2008 год в ГКБ №1 г. Читы было выполнено около 3500 лечебно-диагностических лапароскопических операций, из которых на долю цирроза пришлось 2,8%, причем за этот период частота цирроза печени постепенно увеличилась с 2,4% до 3,6% (диаграмма 1).

□ 2004 □ 2005 □ 2006 □ 2007 □ 2008

Рисунок 1: Заболеваемость циррозом в период с 2004 по 2008 год.

У мужчин заболеваемость циррозом печени преобладает в возрастной группе до 40 лет, что составляет 32%, а у женщин – в старшей возрастной группе от 40 до 50 лет, что составляет 28% и старше 70 лет, что составляет 26%. С помощью диагностической лапароскопии и термометрии можно визуально оценить состояние тканей печени и измерить температуру на ее поверхности. В случае цирроза температура печени снижается до 35,67*0,31°C по сравнению с 37,3*0,29°C. 2).

Читайте также:
Виды внематочной беременности: классификация и диагностика

□ нормой □ при циррозе печени

Рис. 2 Температура нормальной и цирротической печени.

Как следует из представленных данных, в группе пациентов с циррозом отмечается статистически значимое снижение температуры поверхности печени

По сравнению с нормой. Это обстоятельство, вероятно, связано со значительной перестройкой ткани печени, при которой соотношение паренхимы и стромы нарушается в пользу последней. В то же время происходит значительное изменение микроциркуляции, что приводит к заметному снижению температуры ткани печени.

Морфологическая картина печени при диагностической лапароскопии была следующей: в большинстве случаев – 56% – печень была увеличена, ее поверхность была неоднородной, бугристой за счет узелков до 1 см в диаметре, край печени был округлым. Микроскопическое исследование биоптатов печени в большинстве случаев (63%) показало наличие монолобулярных узелков в пределах доли печени, без портальных трактов и центральных вен. Узелки были окружены тонкой соединительной тканью, наблюдалась жировая дистрофия гепатоцитов, наличие гигантских митохондрий, алкогольное гиалиновое образование (тельца Мэллори), центральный и перигепатоцеллюлярный фиброз, что указывает на алкогольную этиологию цирроза; некроз гепатоцитов, а также инфильтрация лимфоидных клеток в паренхиму и соединительнотканные перегородки указывают на активный цирротический процесс (таблица 1). 1).

Ряд исследований показал, что печень играет важную роль в белковом, липидном и углеводном обмене. Гепатоциты синтезируют большое количество веществ белковой и небелковой природы, участвуют в метаболизме этих веществ, а также в процессах детоксикации и клиренса эндогенных и экзогенных факторов. В результате повреждения печени происходят изменения этих показателей, что подтверждается тестами для оценки функции печени. Для диагностики изменений в ткани печени, вызванных как воспалительными, так и вирусными причинами, можно измерить уровень билирубина, активность ферментов (трансаминаз и щелочной фосфатазы), концентрацию сывороточного альбумина и гамма-глобулина в сыворотке крови.

Этиологические факторы при циррозах печени

Этиология 2004 2005 2006 2007 2008.

Цирроз печени год год год год

Абс. (%) 8 (53%) 13 (72%) 12 (67%) 14 (70%) 19 (70%)

ВГВ абс. (%) 3 (20%) 2 (11%) 1 (6%) 3 (15%) 1 (4%)

Я ХК абс. (%) 4 (27%) 3 (17%) 5 (27%) 3 (15%) 7 (26%).

По результатам биохимических показателей в нашей работе у пациентов с циррозом концентрация билирубина в сыворотке крови увеличилась в 2 раза, что свидетельствует об обструкции желчных протоков, в клинике у пациентов развивается желтуха. Активность двух трансаминаз, аланин-аминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотранспептидазы (АСТ), которые являются чувствительными и неспецифическими индикаторами острого повреждения печени, также определялась у пациентов с подозрением на цирроз печени. АЛТ является специфическим показателем повреждения печени, тогда как АСТ более чувствителен, поскольку присутствует в печени в большем количестве. Уровни ферментов АЛТ, АСТ и ГГТП в нашем исследовании были повышены в 4 раза, 7,5 раза и 2 раза соответственно, что указывает на острое повреждение гепатоцитов, а повышенная активность микрофермента ГГТП свидетельствует о холестазе и является показателем печеночной недостаточности (таблица 2). Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови увеличился в 2 раза, что связано с повышенным синтезом ферментов клетками желчных канальцев, в основном в ответ на холестаз.

Биохимические показатели у здоровых людей и больных циррозом печени

Группа пациентов с циррозом (n=98) Клиническая группа сравнения (n=20)

альбумины 45,0 ± 4,9 30,3 ± 6,4 (р < 0,05)

гамма-глобулины 24,1 ± 3,7 60,0 ± 5,8 (р < 0,05)

АЛТ 20,1 ± 4,8 75,8 ± 56,6 (р < 0,05)

ACT 18,6 ± 5,1 140,0 ± 92,5 (р < 0,05)

щелочная фосфатаза 100,1 ± 7,5 200,0 ± 3,2 (р < 0,05)

ГГТП 100,0 ± 1,8 200,2 ± 4,2 (р < 0,05)

билирубин 18,4 ± 1,3 33,2 ± 2,1 (p < 0,05)

Альбумин, основной белок, синтезируемый печенью, является важным показателем функции печени. Результат исследования показал снижение уровня альбумина и повышение концентрации гамма-глобулина, что указывает на снижение способности печени синтезировать белки и развитие цирроза.

Читайте также:
Варикозное расширение вен матки — причины, симптомы, диагностика, методы лечения и профилактики

Полученные данные свидетельствуют о диагностической ценности комплексного применения лапароскопии в сочетании с контактной термометрией печени, которая позволяет не только визуально оценить поверхность печени, но и выявить снижение температуры печени на ранней стадии прогрессирования заболевания, при отсутствии морфологических изменений поверхности печени, что свидетельствует о цирротическом процессе. В сочетании с возможностью биопсии лапароскопия дает возможность получить необходимое количество ткани печени для детальной оценки морфологического субстрата заболевания. Считать окончательный диагноз цирроза печени достоверным можно при наличии сопутствующей лапароскопии с термометрией и биопсией печени, а также биохимических анализов крови. Комплексное применение инструментальных и лабораторных методов позволяет с высокой точностью диагностировать цирроз на ранней стадии его прогрессирования, что дает врачу возможность определить правильную тактику лечения, замедлить прогрессирование заболевания и тем самым продлить жизнь пациента.

1. ред. : Каринин А. В. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение А. В. Калинин, А. И. Казанцев. – Москва: Миклош, 2007 – 602 с.

2. Луцевич О.Э., Галлямов Е.А., Преснов К.С. Комбинированные эндовидеооперативные вмешательства в абдоминальной хирургии // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – № 2. – С. 78.

3. Пришвин А. П., Майстренко Н. Л., Сингаевский С. Б. и др. Исследование тактики выявления сопутствующей патологии на этапе диагностической лапароскопии // Эндоскопическая хирургия: Материалы и методы. IX Всероссийский съезд эндоскопических хирургов. – М., 2006. – С. 106-107.

Рахманова А. Г., Яковлев А. А., Виноградова Е. N. et al. Вирус-индуцированный гепатит и цирроз печени – СПб: СпецЛит, 2006 – 98 с.

Адрес для переписки: Чита, ул. Горького 39а, Ханина Юлия Сергеевна – аспирант, ассистент кафедры хирургии, ЧГМА, тел. 26-05-78; Коновалова О.Г. – ассистент кафедры хирургии, ЧГМА

© кОтЕНкО м.в., пушкарь С.С., ХРушкОв И.Н., шАкЕНОв С.Е., козлов Е.А. — 2009

Опыт лечения ранних и поздних осложнений после имплантации у 38 пациентов

М.В. Котенко1, С.С. Пушкарь2, И.Н. Хрушков3, С.Е. Шакенов4, Е.А. Козлов5 (1Государственный институт усовершенствования врачей, Новокузнецк, ректор – д.м.н., проф.

2 Стоматологическая клиника ООО “Водолей”, Челябинская область, п. Емажелинка;

3МУП Медико-санитарная часть №2, Красноярский край, г. Норильск;

4Стоматологическая клиника «Simon Dent», Республика Казахстан, г. Павлодар;

5 МЛПУ “Стоматологическая поликлиника”, Иркутская область, г. Усолье-Сибирское)

Резюме. Проведено лечение 38 пациентов с дефектами челюстных и нижнечелюстных зубов. Проведен анализ ошибок, допущенных на хирургическом и ортопедическом этапах лечения, а также способов их исправления.

Для процедуры реимплантации использовалось самофиксирующееся стоматологическое устройство и остеопластические материалы. В 97,2% случаев были получены хорошие результаты лечения.

Ключевые слова: реимплантация, ортопедическая функция, зубные имплантаты с памятью формы.

Опыт лечения ранних и поздних осложнений имплантации у 38 больных

М.В. Котенко1, С.С. Пушкарь2, И.Н. Хрушков3, С.Е. Шакенов4, Е.А. Козлов5 (1Государственный институт медицинского образования, Новокузнецк;

2D Стоматологическая клиника общества с ограниченной ответственностью “Водолей”, Челябинская область, г. Еманжелинка;

3Медико-санитарная часть N 2, г. Норильск;

4Dental Clinic «Simon Dent», Kazakhstan Republic, Pavlodar;

5Стоматологическая клиника, г. Усолье-Сибирское)

Резюме. Реимплантация была проведена 38 пациентам с дефектами зубных рядов верхней и/или нижней челюстей. Были проанализированы ошибки, допущенные на хирургическом и ортопедическом этапах лечения, а также способы их исправления. Реимплантация проводилась с применением самофиксирующихся стоматологических устройств и остеопластических материалов. Хорошие результаты лечения были получены в 97,2% случаев.

Ключевые слова: реплантация, характеристики протеза, стоматологические имплантаты с памятью формы.

Лечение цирроза

Лечение цирроза печени включает

  • Лечение основного заболевания, которое привело к развитию цирроза
  • Специфическое лечение осложнений, включая лекарственную терапию: например, назначение диуретиков при асците, назначение антибиотиков при спонтанном бактериальном перитоните и т.д.
  • Хирургическое лечение асцита и кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка 1
Читайте также:
Инфекционный мононуклеоз у детей и взрослых — диагностика и терапия

Лечение хронических заболеваний, как сосуществующих, так и сопутствующих, включает такие важные компоненты, как диета, исключение гепатотоксичных препаратов, исключение алкоголя из рациона. В случае, если применяемые меры не дают результата, показана трансплантация органов 1.

Диагностика цирроза включает в себя несколько видов обследований. На приеме у специалиста изучается история болезни и проблемы со здоровьем пациента. При подозрении на ЦП проводится обследование путем пальпации живота на предмет увеличения пищеварительной железы и изменения ее плотности. Кроме того, учитываются местные проявления заболевания: пожелтение кожи, отеки нижних конечностей, увеличение живота, зуд кожи и т.д.

Осложнения цирроза печени

Основная задача врача – выявить осложнения ЦП на ранней стадии, чтобы они не стали опасными для жизни.

Наиболее частое осложнение – в течение 10 лет – возникает примерно у 60% пациентов 3 . Его основными причинами являются повышение давления в системе воротной вены (портальная гипертензия) и недостаточное выведение натрия с мочой, что приводит к задержке жидкости. Развитие асцита у пациента с циррозом связано с плохим прогнозом и снижением качества жизни. Существует 3 степени тяжести этого состояния: от легкой, которая определяется только с помощью ультразвука, до тяжелой, при которой асцит виден невооруженным глазом 3 (живот становится очень большим, сосуды расширяются, кожа становится натянутой, сухой и чешуйчатой).

Вследствие асцита могут возникнуть и другие осложнения.

Самопроизвольный бактериальный перитонит.

Острый асцит может привести к инфицированию жидкостей в брюшной полости. Источник инфекции и путь заражения обычно не могут быть точно определены. Другие факторы включают дефекты иммунной системы и проникновение микробов из кишечника в асцит.

Симптомы перитонита: острая боль в животе, напряжение передней мышечной стенки, общие признаки воспаления, шок, почечная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение. Однако у каждого пятого пациента она может протекать бессимптомно. Прогноз плохой. 3

В результате тяжелых стадий хронической болезни почек (ХБП) гепаторенальный синдром (ГРС) характеризуется нарушением функции почек. Другими словами, диагноз гепаторенального синдрома является диагнозом исключения, что говорит о том, что нельзя исключить другие заболевания, которые могли повредить почки. Гепаторенальный синдром может быть быстро прогрессирующим, обычно вследствие тяжелого алкоголизма, или медленно прогрессирующим, в зависимости от того, развивается ли бактериальное заболевание. Ни тот, ни другой тип ГРС 3, скорее всего, не будет развиваться благоприятно.

Это целый класс психологических и неврологических состояний, которые можно обратить вспять, если выявить и устранить причины. У пациентов с ЦП часто наблюдаются признаки энцефалопатии 3. Больные подвержены риску потери внимания и замедления реакций, что особенно опасно для тех, кто водит машину. ЦП можно эффективно лечить, если начать лечение вовремя, то есть на стадии минимальной печеночной энцефалопатии. Используя классификацию Вест-Хейвена, у пациентов может быть 4 стадии: рассеянность, дезориентация, кома и тяжелая дезориентация. 3

Портальная гипертензия и кровотечение из-за расширения вен пищевода и желудка.

Механизм развития осложнений: постоянное повышение давления в системе воротной вены приводит к развитию варикозного расширения вен пищевода и желудка с кровотечением или без него и асцита.

Он диагностируется у половины всех пациентов с ЦП. Чем тяжелее ЦП, тем выше риск развития портальной гипертензии. Кровотечение является наиболее опасным, вызывая 15-20% смертей.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: