Диагностическая лапароскопия брюшной полости — подготовка и осложнения

Затем через тот же порт вводится лапароскоп. Это устройство представляет собой сложную оптическую систему, которая выводит на монитор изображения внутренних органов с высоким разрешением, с возможностью изменения угла и масштаба изображения.

Диагностическая лапароскопия брюшной полости — подготовка и осложнения

Глава 24: Осложнения лапароскопии

А. Внедрение новых инвазивных методов диагностики всегда связано с повышенным риском осложнений, который уменьшается с практикой. Для того чтобы освоить лапароскопию, опытный хирург, знакомый с полостной хирургией, должен не только научиться использовать новое оборудование, но и овладеть новой техникой восприятия изображения. Для начинающего хирурга освоение совершенно незнакомой области хирургии является гораздо более сложной задачей.

Б. Причины лапароскопических осложнений многочисленны:

Переход от 3-D изображения объекта в открытых настройках к 2-D изображению в окуляре устройства.

2. отсутствие тактильных ощущений, которые большинство хирургов используют для того, чтобы отличить аномальную ткань от здоровой.

3. технологическая сложность процедуры. Отказ одного из приборов или любой части оптической системы может привести к критической ситуации, когда лапароскопическое исследование не может быть завершено и приходится прибегать к лапаротомии.

4. Лапароскопия дает увеличенное изображение, но сужает зону обзора. Часто то, что происходит за ее пределами, остается незамеченным и приводит к осложнениям.

II. Повреждения органов и тканей

Примерно 40% всех лапароскопических осложнений вызваны травмами иглой Вереша. Они включают перфорацию кишечника (наиболее распространенное осложнение), ранение крупных сосудов (наиболее опасное для жизни осложнение) и попадание газа в органы брюшной полости или брюшную стенку. Если необходимо избежать подобных осложнений, лапароскопическая операция может быть заменена лапаротомией. Для снижения их частоты следует соблюдать эти правила:

1. Перед введением иглы правильно расположите пациента.

2. Перед созданием пневмоперитонеума убедитесь, что игла расположена правильно: при аспирации в шприце не должно быть крови или кишечного содержимого. Правильное положение иглы можно определить по капле жидкости. В брюшной полости при введении иглы капля внутри канюли будет втягиваться по мере поднятия брюшной стенки.

3. Сразу после введения иглы давление на манометре инсуффлятора должно быть менее 5 мм рт. ст.

Читайте также:
Алопеция — симптомы, диагностика, терапия и профилактика

4. Тщательно контролируются физиологические показатели, при откачке газа строго соблюдается давление в брюшной полости.

5. Убедитесь, что брюшная полость раздувается равномерно.

6. Перкуссионный звук над печенью должен стать сонорным (уменьшение тупости печени).

7. Обследование всегда начинается с осмотра брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии внутренних повреждений.

Б. Повреждение троакара обычно происходит во время введения первого троакара, поскольку он вводится в условиях слепой или ограниченной видимости. Остальные троакары обычно вводятся под лапароскопическим наведением.

1. повреждение кровеносных сосудов

А. Кровопотери из сосудов брюшной стенки обычно удается избежать: комната освещается тускло, а перед введением троакара брюшная стенка облучается. После извлечения троакара и снижения внутрибрюшного давления до 7 мм рт. ст. раневой канал визуально проверяется с помощью лапароскопа. Электрокоагуляция, наложение лигатуры, компрессия катетером Фолея (30 мл) – это методы остановки кровотечения. Кровоточащие раны должны быть отремонтированы, если их не удается остановить.

Б. Травма брюшной аорты, нижней полой вены, подвздошных артерий и вен, брыжеечных сосудов происходит примерно в двух третях случаев при введении иглы Вереша и примерно в трети случаев при введении троакара в пупочную область. Если вовремя не распознать повреждение крупного сосуда, оно может быть опасным для жизни. При подозрении на повреждение крупного сосуда необходима срочная лапаротомия.

В. Воздушная эмболия (эмболия углекислым газом) является относительно редким осложнением лапароскопии. Инъекция CO2 в венозную систему быстро приводит к шоку, сердечным аритмиям и отеку легких. Поступление CO2 в кровь сопровождается громким булькающим звуком. Пациента немедленно укладывают на левый бок в положение Тренделенбурга, останавливают давление газа и, при необходимости, начинают гипервентиляцию и другие реанимационные мероприятия.

2. Осложнения лапароскопии чаще всего связаны с кишечным кровотечением (кровотечение стоит на первом месте). Также кишечник может быть травмирован иглой Вереша, но обычно это происходит из-за неправильного введения троакара и неосторожного обращения с электрокаутерией и лазером. После извлечения троакара из брюшной полости его необходимо осмотреть на наличие следов кишечного содержимого на кончике. Своевременная диагностика и лечение повреждений кишечника необходимы для предотвращения дальнейших осложнений. Во многих случаях достаточно расширить разрез, удалить поврежденную кишку, ушить ее и снова ввести в брюшную полость, после чего можно продолжить лапароскопическое исследование. Степень ожога часто недооценивается, поэтому при ожогах кишечника рекомендуется резекция всей пораженной области. Спироз может возникнуть в результате незамеченных повреждений кишечника.

Читайте также:
Апластическая анемия — причины, диагностика и клинические рекомендации

3. повреждение мочевыводящих путей. Мочевой пузырь редко повреждается во время лапароскопии, так как его обычно опорожняют с помощью катетера или перед исследованием устанавливают постоянный катетер Фолея.

А. Повреждение мочевого пузыря можно диагностировать по появлению пузырьков воздуха в мешке с мочой. Для подтверждения диагноза внутривенно вводится метиленовый синий (это вещество выделяется почками и окрашивает мочу в синий цвет). Лечение: закрытие раны, профилактическая антибиотикотерапия, опорожнение мочевого пузыря катетером Фолея в течение 5-7 дней.

Б. Травмирование мочеточника возможно при удалении тазовых лимфатических узлов и экстирпации матки у женщин. Именно в последнем случае происходит повреждение мочеточника в месте соединения с маточной артерией. Рану мочеточника осматривают, иссекают поврежденные края и вводят в просвет максимально толстый катетер. Затем мочеточник зашивают над катетером. Если повреждена тазовая часть мочеточника, может потребоваться уретероцитостомия. (Подробнее см. гл. 1, с. XXVI. B.).

4. послеоперационная грыжа. Если дефект брюшной стенки диаметром более 5 мм не ушить после удаления троакара, впоследствии может развиться грыжа. Частота этого осложнения несколько выше, если троакар вводится ниже пупка. Содержимым грыжевого мешка обычно является толстая кишка, реже – кишечные петли. Из-за небольшого размера разреза иногда возникает грыжа Рихтера, при которой ущемляется только часть кишечной стенки (без брыжейки). Если используется троакар диаметром 12 мм и более, кишечная петля может выпасть через разрез с риском полной кишечной непроходимости.

5. Послеоперационная боль. Около 10-20% пациентов жалуются на боль в плече в течение первых 24 часов после лапароскопии. Причиной боли является раздражение диафрагмы во время пневмоперитонеума (диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом). Для предотвращения отравления CO2 необходимо полностью удалить CO2 из брюшной полости. Пациента усыпляют; назначают анальгетики.

А. Сердечно-сосудистая система отвечает на пневмоперитонеум увеличением сердечного выброса, систолического и диастолического артериального давления и снижением РПС.

Б. Дыхательная система реагирует на пневмоперитонеум снижением дыхательного объема и функциональной остаточной емкости легких (из-за поднятия диафрагмального купола). Развивается гиперкапния и респираторный ацидоз. Эти изменения опасны только в контексте заболевания легких. Лучшим способом выявления гиперкапнии является измерение газов крови во время лапароскопии. Измерение содержания CO2 в выдыхаемом воздухе не является информативным.

Читайте также:
Красный плоский лишай — причины возникновения, симптомы, диагностика и эффективное лечение

В. 17% пациентов имеют аномальные сердечные ритмы. Существует два типа: синусовая тахикардия и предсердная экстрасистолия. Желудочковые экстрасистолы и бигемия возникают только при гипоксемии.

Острая артериальная гипотензия может быть вызвана кровотечением, гипоксией, воздушной эмболией, раздражением блуждающего нерва, аритмией или коллапсом нижней полой вены в результате очень высокого давления в брюшной полости. При внезапном падении артериального давления убедитесь в отсутствии кровотечения из крупных сосудов, дайте брюшной полости заполниться газом, извлеките троакар и поверните пациента на бок.

Поскольку повышенное внутрибрюшное давление увеличивает риск гастроэзофагеального рефлюкса и аспирации желудочного содержимого, вероятность аспирации желудочного содержимого выше. Однако аспирация во время лапароскопии происходит не чаще, чем во время открытой операции. Лапароскопическая диагностика, проводимая в амбулаторных условиях, является наиболее опасной. Обычно лапароскопические операции проводятся с использованием аппарата искусственной вентиляции легких, что снижает риск осложнений.

2. Хотя диафрагма не повреждена, пневмоторакс и пневмомедиастинум все равно могут возникнуть после лапароскопии. Причина этих осложнений нам неизвестна. Пациенты должны постоянно находиться под тщательным наблюдением.

3. При лапароскопии факторами, вызывающими отек легких, могут быть заболевания сердца, Тренделенбург и воздушная эмболия.

Е. Раневые инфекции после лапароскопических процедур развиваются реже, чем после открытых операций. Это одно из главных преимуществ данного метода. Было установлено, что лапароскопические процедуры сопровождаются меньшей секрецией цитокинов, чем открытые операции, и, по-видимому, в меньшей степени угнетают иммунную систему.

IV – Осложнения лапароскопической хирургии

1. При лапароскопической холецистэктомии повреждение общего желчного протока встречается по меньшей мере в 10 раз чаще, чем при открытой холецистэктомии. Чем опытнее хирург, тем ниже риск осложнений. Наиболее распространенная ошибка – пересечение общего желчного протока вместо протока желчного пузыря. Иногда правый печеночный проток пересекается вместо протока желчного пузыря, если бифуркация общего печеночного протока расположена низко. Ошибки нередки при таких аномалиях, как короткий везикулярный проток, происходящий из правого печеночного протока. Очень часто перевязывают правую ветвь внутренней печеночной артерии, путая ее с желчным протоком. Желчный проток может быть частично или полностью поврежден. Частичные повреждения зашиваются, при необходимости используется Т-образный дренаж. Если проток полностью пересечен, показана гепатикоеюностомия Roux-en-Y. Незамеченное повреждение желчных протоков является серьезным осложнением. Нарушения опорожнения желчных путей и накопление желчи в подпеченочном пространстве можно обнаружить с помощью холестографии. При подозрении на повреждение желчных протоков необходимо провести эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию. Это позволяет увидеть общий желчный проток в месте наложения клипсы.

Читайте также:
Лечение плоскостопия у детей — диагностика и степени патологии, способы терапии

2. утечка и накопление желчи в подпеченочном пространстве. Желчь может вытекать из ямки желчного пузыря, протоков Лушки, поврежденной паренхимы печени или культи протока желчного пузыря (при смещении зажима). Послеоперационные признаки билиарного выпота включают желтуху, боль в правом подреберье и боль при пальпации. КТ, УЗИ или холестография могут выявить скопление жидкости в подпеченочном пространстве. На компьютерной томографии желчный пузырь обычно выглядит как желчный пузырь. Лечение: чрескожное дренирование. Если желчь продолжает подтекать, показаны эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и сфинктеротомия для декомпрессии желчных протоков.

При проведении холецистэктомии на фоне острого холецистита возможно послеоперационное кровотечение из ямки желчного пузыря. Обычно оно останавливается самостоятельно. Иногда кровотечение связано с добавлением гепарина в растворы для промывания.

4. При удалении желчного пузыря, пораженного злокачественной опухолью, опухолевые клетки могут имплантироваться в разрез брюшной стенки. Осложнения встречались и после резекции толстой кишки.

1. Гидроцеле (водянка мешка яичка) может возникнуть после лапароскопического иссечения старой косой пахово-мошоночной грыжи. Риск осложнений ниже, если грыжевой мешок рассекается в области глубокого пахового кольца и оставляется in situ. Гидроцеле обычно исчезает само по себе через три недели. Если она сохраняется более 3 месяцев, может потребоваться хирургическое вмешательство.

2. Невралгия может возникнуть в результате повреждения латерального кожного нерва бедра (парестетическая мералгия) или лобково-бедренного нерва (боль в мошонке). Чтобы избежать этих осложнений, следует избегать горизонтального сшивания подвздошно-пахового тракта, особенно латерального глубокого пахового кольца. Невралгия обычно проходит сама по себе в течение 2-3 недель.

3. Рецидив грыжи после аллопластики грыжевых ворот возникает, когда используется слишком маленький сетчатый лоскут и когда сетка не фиксируется скобами или швами. Лучше всего покрывать надлобковую и паховую ямки достаточно большим сетчатым лоскутом.

4. Повреждение бедренной артерии или вены – редкое осложнение. Его можно избежать, если не отделять ткани ниже подвздошно-бедренного тракта. Если сосуд поврежден, необходимо открытое хирургическое вмешательство для остановки кровотечения.

В. Осложнения лапароскопической аппендэктомии включают кровотечение, инфекцию, несостоятельность швов и образование свищей. Частота осложнений ниже, чем при обычной аппендэктомии. Необходимость в открытой операции возникает в 5% случаев. Лапароскопическая аппендэктомия является безопасным и эффективным методом лечения острого аппендицита.

Читайте также:
Демпинг-синдром – симптомы и диагностика

Историческая справка

До внедрения лапароскопии единственным способом обследования органов брюшной полости была лапаротомия. Другими словами, живот пациента вскрывался, и через этот разрез проводилось обследование и операция. Лапаротомия была болезненной и обременительной процедурой для пациента. Она оставляла рубцы на передней брюшной стенке, риск осложнений был чрезвычайно высок, и пациенты восстанавливались очень медленно.

Диагностическая лапароскопия была впервые описана в начале двадцатого века, хотя до 1960-х годов эта методика находилась в зачаточном состоянии.

Пионером лапароскопии был российский акушер-гинеколог доктор Отт. Именно он в 1901 году стал пионером эндоскопического исследования брюшной полости пациента с помощью налобного фонаря, электрической лампы и зеркала. Он назвал свой метод вентроскопией. В том же году профессор Келлинг провел первое в Германии эндоскопическое исследование брюшной полости животных.

В 1920-х и 1930-х годах было опубликовано множество публикаций, посвященных эндоскопическим исследованиям. Их авторами были ученые из Швейцарии, Дании, Швеции и США. Они описывали лапароскопию как чрезвычайно эффективный метод диагностики заболеваний печени. Примерно в то же время появились первые лапароскопы, хотя они были очень несовершенны. В 1940-х годах конструкция аппаратов для лапароскопии совершенствуется, вводится устройство для биопсии на лапароскопах. Также в это время лапароскопия была внедрена в гинекологию.

Брюшная полость

В 1960-х годах лапароскопия стала популярным методом диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости.

Преимущества лапароскопии

  • Лапароскопия характеризуется малой травматичностью тканей, в отличие от традиционной хирургии, требующей больших разрезов.
  • Период реабилитации после лапароскопии легче и короче. Через несколько часов после лапароскопии пациент может вставать и ходить.
  • Значительно снижается риск осложнений (раневая инфекция, спайки, швы).
  • После лапароскопии не остается больших шрамов.

Лапароскопия используется для проведения хирургических вмешательств с целью удаления или восстановления больных органов. На сегодняшний день с помощью этого метода были проведены следующие операции:

  • Удаление желчного пузыря (для пациентов с холециститом и желчекаменной болезнью);
  • Удаление аппендикса;
  • Удаление почек, мочевого пузыря и мочеточников или восстановление их функции;
  • Удаление или перевязка маточных труб (стерилизация);
  • Удаление внематочной беременности
  • Лечение эндометриоза;
  • Лечение PCOS (синдром поликистозных яичников);
  • Лечение грыжи;
  • Хирургия печени, желудка и поджелудочной железы;
  • Обследование и удаление кист яичников;
  • Удаление фибромиомы матки;
  • Удаление спаек в маточных трубах;
  • Диагностика и остановка внутренних кровотечений.
Читайте также:
Виды катаракты — причины возникновения и методы диагностики

Для чего проводится диагностическая лапароскопия?

Диагностическая лапароскопия является наиболее эффективным методом обследования многих случаев заболеваний и травм внутренних органов. Обычно он показан для:

  • Острый панкреатит – для определения состояния поджелудочной железы и брюшины;
  • Новообразования в брюшной полости – включая доброкачественные (полипы, кисты);
  • Подозрение на аппендицит;
  • Перитонит, включая послеоперационный;
  • Тупая травма живота – для определения повреждения внутренних органов; Иктеричность – для дифференциальной диагностики, мониторинга оттока желчи и возникновения обструкции;
  • Асцит – для уточнения причины его образования;
  • Острое заболевание внутренних органов с неопределенными симптомами;
  • Желчекаменная болезнь;
  • Нефроптоз;
  • Диафрагмальная грыжа;
  • Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

  • Дистанционная консультация
  • Подбор оптимального лечения.

Диагностическая лапароскопия широко используется в гинекологии. Основными гинекологическими показаниями для этой процедуры являются

  • Эндометриоз, опухоли яичников;
  • Апоплексия яичника;
  • Аномалии развития половых органов;
  • Внематочная беременность или подозрение на беременность;
  • Перекрут, разрыв кисты;
  • Аднексит, оофорит;
  • Новообразования и воспалительные процессы в нижнем тазу;
  • Боль внизу живота неизвестного происхождения

Лапароскоп также может использоваться, например, для исследования причин бесплодия:

  • Непроходимость маточных труб, спайки (рассечение спаек может быть проведено во время лапароскопии)
  • Миома, эндометриоз
  • Кисты яичников, склероз, поликистоз и т.д.

Преимущества

Основные преимущества лапароскопии следующие

  • Минимальная травматичность и хороший эстетический эффект благодаря небольшим разрезам на передней брюшной стенке (всего 1-1,5 см).
  • Быстрое восстановление после операции.
  • Более низкий риск осложнений.
  • Минимальная кровопотеря.

Несмотря на все преимущества лапароскопических вмешательств, они имеют ряд ограничений, поэтому не всегда могут быть использованы. Например, хирург ограничен в диапазоне движений, которые он может использовать. В результате лапароскопические операции не могут заменить классические хирургические вмешательства и используются наравне с ними. Точный метод лечения всегда остается на усмотрение хирурга.

Клиника диагностирует и лечит широкий спектр заболеваний – в клинике представлено более 30 областей медицины. Предлагается полный спектр медицинских услуг – все виды ультразвуковых исследований, анализы, амбулаторное и стационарное лечение, включая хирургию, вплоть до реабилитации. Актуальными направлениями в Асконамед являются акушерство, гинекология (и онкогинекология), колопроктология, терапия, психиатрия, маммология и пластическая хирургия.

Читайте также:
Инфекционный эндокардит — симптомы, диагностика и осложнения

В клинике проводится диагностика и лечение широкого спектра заболеваний – представлено более 30 направлений медицинской помощи. Наше учреждение предлагает полный спектр медицинских услуг, включая все виды ультразвуковых исследований, амбулаторное и стационарное лечение, а также реабилитацию. Актуальными направлениями в “Асконамед” являются акушерство, гинекология (и онкогинекология), колопроктология, терапия, психиатрия, маммология, пластическая хирургия.

Евромедклиник

Евромедклиник

Преимущества

Диагностическая лапароскопия активно применяется в медицине24 благодаря своим преимуществам:

Максимальная информативность

Во время лапароскопии врач может не только подробно рассмотреть внутренние органы, но и взять образец ткани из подозрительной области или опухоли.

Биопсия относится как к процедуре взятия образца ткани, так и к самому образцу ткани. После получения биоптата его отправляют на гистологическое исследование. Исследование клеточной структуры ткани проводится под микроскопом в лаборатории международной клиники Medicina24.

Можно сделать однозначное заключение о доброкачественности или злокачественности новообразования.

Во втором случае гистологическое исследование показывает степень злокачественности опухоли (дифференциация раковых клеток) и ее тип. Эта информация неоценима при выборе тактики лечения рака.

Во время гистологического исследования образца биопсии, взятого во время лапароскопии малого таза, врач изучает чувствительность опухоли к гормонам (эстроген, прогестерон) и наличие рецепторов HER2. Исследована чувствительность к различным химиопрепаратам. Это определяет тактику химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии и решение о применении того или иного препарата.

Она зависит от злокачественности опухоли (дифференцировки опухолевых клеток), которая определяет риск рецидива после удаления новообразования, а значит и объем операции.

Таким образом, диагностическая лапароскопия – это не только визуальный осмотр внутренних органов брюшной полости и малого таза, но и способ взять образцы тканей (биопсия), исследовать их и получить информацию, которую нельзя получить никаким другим методом.

Минимальная инвазивность

В большинстве случаев для введения лапароскопа и инструментов для биопсии требуется небольшой прокол в брюшной полости или полости таза. Процедура не требует разрезов, как при открытых хирургических вмешательствах. После процедуры не остается шрамов и не требуется наложения швов.

Травматическое воздействие на мягкие ткани при диагностической лапароскопии минимально. Благодаря этому она не имеет побочных эффектов и осложнений и отличается высокой безопасностью.

Читайте также:
Галактоземия у детей — диагностика и клинические рекомендации

Быстрая реабилитация

Лапароскопия не требует длительного периода восстановления, что также отличает ее от открытой хирургии.

Генерализованная лапароскопия позволяет врачам получить максимальную диагностическую информацию при минимальном хирургическом вмешательстве. Это определяет ее широкое применение в диагностике онкологических и других заболеваний.

Во время восстановления существуют определенные ограничения. Для начала вам придется отказаться от экстремальных и тяжелых физических нагрузок. В первое время нужно ограничиться утренней зарядкой. Если диагностическая лапароскопия проводилась по гинекологическим показаниям, пациентка воздерживается от секса (от 2 недель до полутора месяцев). Женщинам, которые хотят родить здорового ребенка, следует проконсультироваться с врачом о том, когда они смогут зачать ребенка.

Какие органы можно исследовать лапароскопией

Лапароскопия используется для осмотра органов брюшной полости, а в гинекологии – для осмотра органов малого таза и женской половой системы в ходе диагностических процедур.

За последние несколько десятилетий использование этого метода постоянно растет. Врачи в полной мере оценили его преимущества и используют его все чаще и чаще.

Лапароскопия используется для обследования в области медицины24 :

  • Печень,
  • Желчный пузырь,
  • Желудок,
  • Селезенка,
  • Кишечные петли,
  • Толстый кишечник,
  • Диафрагма,
  • Мочевой пузырь,
  • Маточные трубы,
  • Матка,
  • Яичники

Диагностическая лапароскопия

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: